急性淋巴细胞白血病误诊为再生障碍性贫血15例
中华儿科杂志 1999年第6期第37卷 临床经验交流
作者：李长钢 赵维玲 万伍卿 邓兵 刘家伟
单位：410011长沙，湖南医科大学附属第二医院（李长钢现在518026 深圳市儿童医院）
我院自1991年1月～1997年6月先后将15例急性淋巴细胞白血病（简称急淋）误诊为再生障碍性贫血（再障），分析报告如下。
一般资料：男9例、女6例。发病至当地就诊时间分别为15～90天。就诊时有发热12例、肺部音6例、腮腺肿大2例、皮肤粘膜出血8例。所有患儿均有贫血，血红蛋白48～86 g/L；有明确记载肝脾可扪及者3例；9例有原始血象资料：白细胞计数为5.6～21.0×109/L，分类：中性粒细胞0.21～0.50，淋巴细胞0.50～0.79，血小板计数11～80×109/L。当地诊断：支气管肺炎6例（并血小板减少5例），原发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血、败血症、腮腺炎各2例，再障1例。
院外诊治概况：15例均按当地诊断接受治疗。其中14例曾接受全血输注1～4次。10例有明确输血前使用地塞米松史。15例分别接受骨髓检查1～2次，诊为再障入院。15例中14例骨髓检查时间分别在输血后1～4周进行。
入院后诊治概况：血红蛋白46～80 g/L；白细胞计数1.8～5.2×109/L，中性粒细胞0.18～0.25，淋巴细胞0.75～0.82；血小板计数为8.0～54×109/L。15例均进行了骨髓复查。除1例系外院取材不当致误诊为再障外，余14例骨髓穿刺涂片示外观稀薄，有脂肪滴（0～±）；镜检见增生低下，未见浆细胞、嗜碱组织细胞及巨核细胞。2例骨髓检查时发现有0.02～0.03的胞体较小，胞浆量少，胞核较致密、固缩、似有折叠现象及核仁的幼稚淋巴样细胞。第2、3天复查，上述细胞消失。2例因肺部感染，败血症诊断为继发性再障，经抗炎、输血及服用泼尼松等治疗1月余，贫血纠正，骨髓恢复“正常”出院。3 个月后因再度贫血、肝脾肿大，骨髓复查诊断为急淋。余12例除对症治疗外，不予糖皮质激素类药物及输血治疗，1～2月后骨髓复查均显示典型的急淋骨髓象表现而予化疗。发病至确诊时间最短1个月，最长7.5个月。误诊时间1周至5个月不等。
讨论：急淋是淋巴细胞系统的恶性增生性疾病，临床上以贫血，出血，感染，骨痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨髓中发现大量原始、幼稚淋巴细胞为特征。但临床上常有急淋以再障为前趋表现导致误诊的报道。Breatnach等［1］报道了8例以骨髓增生不良为前趋表现的急淋，占同期急淋总数的2%。其发生机理不详，可能是急淋自行或输血诱导的缓解过程，或实为急淋发生前的骨髓衰竭表现［1，2］。体外实验研究表明，急淋白血病细胞可抑制正常造血干细胞［3］。该类再障的特点是对糖皮质激素治疗反应良好［2］，而在骨髓恢复正常后6个月内出现典型急淋表现。本组15例患儿年龄均偏小，突出的特点是大多在骨髓检查前，接受过血液输注及使用过糖皮质激素。我们在临床上曾观察到，急淋患儿使用糖皮质激素后3～7天，骨髓象即可发生前述“再障”样改变，或可见到大量涂抹（退化）细胞，典型的白血病细胞消失。急淋白血病细胞表面含有大量糖皮质激素受体，其表达量与预后相关［4］。糖皮质激素可通过白血病细胞表面糖皮质激素受体使急淋白血病细胞迅速进入程序性死亡（凋亡），故是治疗急淋的主要药物之一。若在骨髓检查前使用糖皮质激素则可引起大量白血病细胞凋亡，造成骨髓增生低下的假象，导致临床误诊，误治。本组误诊原因多与使用糖皮质激素及输血有关。
典型的再障患者的骨髓涂片常可见较多脂滴；镜检：增生低下至极度低下，粒、红、巨核细胞三系增生低下；浆细胞、嗜碱组织细胞增多，可见再障网。而本组骨髓无上述特点，且有时可见“涂抹”细胞可资鉴别。但有时难以与急性重症再障及感染所致继发性再障相鉴别。
我们认为，遇到贫血患者，特别是伴有出血症状及血小板减少者，应考虑进行骨髓细胞形态学检查。应特别强调，骨髓检查应在输血及使用糖皮质激素之前进行，以避免临床误诊。对贫血患者应详尽病史查询，特别是输血史及糖皮质激素类药物使用情况。当怀疑患有急淋的可能，而骨髓象不支持时，应定期复查骨髓以及时明确诊断。目前国内外运用基因探针及聚合酶链反应技术等开展对急淋患者IgH及TCR基因重排的检查，以监测残留白血病细胞，这对本组处于“再障”状态早期的正确诊断可能有一定帮助。
参考文献
1 Breatnach F, Chessells JM, Greaves MF. The aplastic presentation of childhood leukaemia: a feature of common-ALL.Br J Haematol,1981，49:387-393.
2 Matloub YH, Brunning RD,Arthur DC,et al.Severe aplastic anemia preceding acute lymphoblastic leukemia.Cancer,1993，71:264-268.
3 Homans AC, Cohen JL,Barker BE，et al.Aplastic presentation of acute lymphoblastic leukemia: evidence for cellular inhibition of norrmal hematopoietic progenitors. Am J Pediatr Hematol Oncol， 1989，11:456-462.
4 王吉伟.糖皮质激素诱导人类白血病细胞程序性死亡系通过抑制糖皮质激素受体功能.国外医学分子生物学分册，1995，5：238-240.
（收稿：1998-03-05 修回：1998-06-18）
用户登录 
新用户注册