小儿急性白血病的治疗进展

　　赣南医学院学报1999年3月第19卷第1期

　　（附属医院儿科　341000）

　　卢庆晖　李新维

　　关键词　小儿　急性白血病　治疗

　　小儿急性白血病（ aL）是小儿时期最常见的恶性肿瘤，也是目前众多恶性肿瘤中进展较快、疗效较好的肿瘤之一。为进一步提高疗效和患儿生存质量，国内外学者还在不断地从各方面进行研究探讨。

　　小儿急性淋巴细胞白血病（ aL）治疗，目前仍以联合化疗为主要方法，一般常用的诱导方案为 pVLD。策略为早期足够剂量的多药联合进行，其缓解（ cR）率可达95％或更高。蒽环类药物在肿瘤治疗中具有重要作用，对心脏有明显毒性，毒性作用可发生于用药期间，停止用药后数月甚至数十年^［1，2］。因此，对该类药物治疗患儿需进行长期心脏药物毒性监测。有报道以吡喃阿霉素（ tHR）取代 pVLD中柔红霉素，可明显减少心脏毒性而疗效相同^［3］。近年来资料表明，小儿 aLL能否长期存活及治愈主要决定于诱导缓解方案的强度及缓解后的巩固强化治疗，早期采用 cODPL、 cAT、 hDMTX、 eA、 vPDL连续、强烈化疗方案治疗小儿 aLL奏效快、 cR率高、 cR期长^［4］。对于难治性小儿 aLL以去甲氧柔红霉素为主的联合方案为治疗的有效方法，对初治患儿作出一线药其远期疗效更好^［5］。而在 aLL的维持治疗阶段，合理应用6－巯基嘌呤是使患儿获得长期生存有力的治疗措施^［6］。

　　小儿急性非淋巴细胞性白血病（ aNLL）的缓解率和长期无病生存（ eFS）率明显低于 aLL。常用的化疗方案为 dA或 dAT方案，近年来国内报道采用 dAL、 hAE方案^［7，8］治疗缓解率可进一步提高，且所需时间短。而运用大剂量阿糖胞苷联合方案强化治疗 aNLL能取得更高的 cR率和 eFS率^［9］。

　　在对 aL患儿实施个体化疗时，用改良四唑盐法可检测白血病细胞对化疗药物的敏感性，具有快速敏感、简便等优点，可确定不同化疗药敏阈值，计算联合化疗方案综合杀伤率，对临床用药具有积极指导作用^［10］。测定 aL患儿血清唾液酸（ sA）水平^［11］，运用 pCR技术检测 aLL、 igH、 tCR基因重排用于微小残留细胞（ mRD）的检测^［12］可作为反映病情变化，评估预后，疗效观察的参考指标。

　　早期大剂量、连续、强烈化疗是提高小儿 aL5年以上持续缓解率的主要因素之一，但强烈化疗易致骨髓抑制。由此引发的严重感染、出血等并发症乃是化疗无法继续的关键所在。在粒细胞减少期发生败血症预后极差，死亡率高。在防治感染并发症时，除常规措施外，还须注意消毒隔离，个人卫生及饮食卫生；骨髓抑制严重时酌情采用细胞刺激因子；警惕和及早发现霉菌、厌氧菌、结核菌或卡氏包囊虫等感染，应定期采用大蒜素、复方新诺明预防。严重感染败血症时， g－杆菌占重要地位，且绿脓杆菌仍是优势病原菌^［13］，传统的以丁胺卡那霉素为核心的药物选择是十分适用的。另外充分水化，碱化尿液，以利破坏产物排泄，同时加强全身支持，输全血、丙种球蛋白及血小板，以安全度过骨髓抑制期。

　　近年来随着分子生物学及基因工程的快速发展，大量生产造血细胞激肽的纯化物及其重组体已成为可能，从而为 aL治疗创造—26—了广阔的前景，目前常用的有白细胞介素－3（ iL－3）、促细胞生长素（ ePO）、粒细胞－集落刺激因子（ g－ cSF）、粒、单核细胞－集落刺激因子（ gM－ cSF）及巨噬细胞－集落刺激因子（ m－ cSF）等。（ rhG－ cSF）基因重组人粒细胞－集落刺激因子可刺激粒系祖细胞增殖、分化，促使粒细胞释放到周围血中，并增强其趋化、吞噬和杀菌功能^［14］。可明显缩短骨髓抑制时间，有效地防止和控制感染。 rhG－ cSF在 aLL化疗中应用已得到公认，有报道 rhG－ cSF有利于提高 aML的完全缓解率，不致引起 aML复发^［15］。 m－ cSF有增加中性粒细胞抗真菌、增加血小板、免疫功能作用。有运用 m－ cSF＋ aDM联合治疗白血病细胞 l1210株已取得较好效果^［16］。

　　虽然 aL化疗疗效正在逐步提高，尤其是 aLL5年 eFS率高，但毕竟有部分（＜30％）复发，对于部分 aLL及化疗难以奏效的 aML可考虑采用骨髓移植来提高疗效。造血干细胞移植包括异基因骨髓移植（ aL-LO－ bMT），自体骨髓移植（ aBMT）、自体外周血干细胞移植（ auto－ pBSCT）、异基因外周血干细胞移植（ aLLo－ pBSCT）及脐血移植。移植前的预处理方案的选择是移植成功至关重要的一个问题。国内专家认为预处理方案在制订时应强调个体化，要注意结合每个患者的病情，骨髓功能及化疗药物的敏感程度，推荐中剂量 tBI（ tGy左右），联合3～4个化疗药物_［17］。在上述移植方法中 aLLO－ bMT应用时间最长，已累积了较丰富的经验，但目前难以找到 hLA配型相同的同胞骨髓。 aBMT亦运用较多，有一定经验，与较晚开展的 pBSCT对比，后者具有采集时损伤小、痛苦小、肿瘤细胞污染机会少及移植后造血重建时间短等优点较利于临床运用，而有代替 aBMT之势。在 aLLO－ pBSCT中影响移植成功的两大难题 gVHD及间质性肺炎（ cMV致）仍是移植后死亡的主要原因^［18］。由于脐血移植有其采集容易，来源较丰富， gVHD发生率低，造血干细胞含量丰富等特点，是一种值得大力研究开发的移植来源。尽管首例脐血移植患儿造血功能重建时间已超过8年，脐血移植成功率达80％，但因移植病例较少，还需进一步观察^［19］。由于骨髓、外周血和脐带血的定向和多能造血干细胞比例不一致，临床移植时还应注意评价三种不同来源的 cD＋34细胞中 lTC－ iC的含量以及 lTC－ iC绝对值。

　　参考文献略

　　收稿回期：1998-09-04