前哨淋巴结活检在乳腺癌中的临床应用

肿瘤防治杂志 2000年第6期第17卷 临床研究

作者：袁永熙　陆昌宜　沈玉琨　孙佩蓉

单位：袁永熙　陆昌宜　沈玉琨　孙佩蓉（上海市200052　上海市东方乳腺疾病医院）

关键词：乳腺肿瘤；前哨淋巴结；美蓝染料

　　【摘要】　目的：通过术中鉴别乳腺癌前哨淋巴结，以证实乳腺癌在淋巴管播散呈序贯性的假说。方法：本组45例乳腺癌患者，术前10 min 用美蓝液4 ml 注射到肿瘤周围，然后行乳腺癌改良根治术，或乳腺区段切除加腋窝淋巴清除术。在切除标本中，从原发肿瘤周围先解剖出染色淋巴管，然后追寻到第一站引流淋巴结(前哨淋巴结)。结果：在45例乳腺癌患者中成功活检出前哨淋巴结31例，成功率69%。活检出前哨淋巴结平均每例1.2枚(0～3枚)，清除腋窝淋巴结平均每例11枚(范围6～23枚)。71%病例其前哨淋巴结与腋窝淋巴结性质相符，29%病例仅为前哨淋巴结阳性。无1例发生淋巴结跳跃性转移。结论：①用美蓝染色方法，可以活检出前哨淋巴结，但其检出率不太理想。有必要与核素扫描等方法结合起来。②本研究证实乳腺癌在淋巴管播散呈序贯性的假说。

　　中图分类号：R737.9　　　　文献标识码：A　　　　文章编号：1009-4571(2000)06-0619-03

The Clinical Application of ldentification and Biopsy of Sentinel Lymph Node in Breast Cancer

YUAN Yong-xi,LU Chang-yi,SHEN Yu-kun,et al.

　　(Department of Breast Disease,Shanghai East Breast Disease Hospital，Shanghai 200052)

　　【Abstract】　Objective:To examine the hypothesis that lymphatic dissemination in breast cancer occurs sequentially by identification and biopsy of sentinel node (SN) in breast cancer. Methods:Fourty-five patients with breast cancer were studied.Before ten minutes of operation,4ml of methylene blue dye were injected into the tumour,then a modified radical mastectony or segmental mastectony with lymph node dissection(ALND) were performed.In the removed specimen,methylene blue-stained channels were dissected from the primary tumour to the sentinel nodes.Results:Thirty-one patients (69%) were successfully indentified SLN.An average of 1.2(0-3) nodes per patient were excised as SN,and an average of 11(6-23) nodes were excised In the ALND.In 71% of cases,there was a correlation between the involiement of SN,and the rest of the axillary nodes.In 29% of cases,the SN were only tumour-positive.No`skip' metastasis was found.Conclusions:① SN can identified and biopsied using the method of methylene stained,but its success rate is no high ,It is better to combinate dye-guided with gamma probe-guided method.② This study confirms the sequential nature of lymphatic dissemination.

　　【Key words】　breast neoplasms;sentinel lymph node;methylene blue dye

　　1999年3月～2000年5月，我院乳腺科对45例临床早期乳腺癌患者采用染色标记法行前哨淋巴结(SN)活检术，其结果达到预期目的。总结报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组为45例女性乳腺癌患者，年龄35～72岁，平均45岁。肿块位于外上象限24例，外下象限2例，内上象限5例，乳晕区4例，乳房正上方7例，乳房正下方3例。临床分期：Ⅰ期31例，ⅡA期14例。病例选择依据：①术前乳腺钼靶、B超、红外线光透检查证实为乳腺癌；②肿物针吸细胞学检查阳性；③排除多中心病灶、腋窝淋巴结未扪及肿大，患者以往没有经过任何治疗。

　　1.2　方法

　　1%的美蓝(亚甲蓝，methylthionium)由江苏泰兴市制药厂生产。麻醉前 10 min 用美蓝针剂4 ml，采用6号针头，在肿瘤床周围分3～4点注射，或/和乳晕边缘皮下内外侧2点注射，注射完毕后在注射区用手指按摩，手术中从原发肿瘤中先解剖出染色淋巴管，一直追寻到 SN (图1)。切除标本后，解剖出 SN，做冷冻和石蜡苏木精或曙红染色切片检查。

图1　改良根治乳房切除后标本 SN 的显示

　　2　结果

　　本组45例中，成功检出 SN 31 例，检出率达69%。其中 SN 全部染色有8例，大部分染色10例，小部分染色6例，极小部分染色4例，染料从 SN 溢出使非 SN 染色有3例。其中活检出 SN 平均数1.2枚(0～3枚)，清除腋窝淋巴结平均数11枚范围(6～23枚)。病理切片证实浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌2例，导管内癌1例，单纯癌2例，粘液癌2例。肿块平均大小(2.20±0.76)cm。本组 SN 与腋其余淋巴结均有转移者8例(26%)；两者均无转移者14例(45%)；仅有 SN 转移者9例(29%)。对腋淋巴结是否有转移的预测准确率为100%，无1例发生淋巴结跳跃性转移。

　　3　讨论

　　在对于乳腺癌腋淋巴结转移规律性方面的研究中，文献报告有一定的“跳跃”转移发生率。Veronesi 等^［1］发现多中心及多灶性乳腺癌可产生“跳跃”转移，其危险率为3%。本组初步研究结果，45例无 1 例发生淋巴结的跳跃性转移，初步验证了乳腺癌在淋巴管播散呈序贯性的学说。利用此技术指导腋淋巴结手术术式，有可能避免不必要的手术或缩小腋窝淋巴结清除范围。SN 定位活检术文献报道有一定假阴性，Koller等^［2］报道有7%假阴性。但对小肿瘤(＜1.5 cm)，鉴别准确率可达100%。本组无假阴性发生，可能与病例数少，且均为早期病例有关。另外，病例选择对假阴性的发生也有一定的影响，如既往有腋区手术史和放疗史均可影响淋巴回流而致假阴性的发生。

　　国外用活性染料作 SN 活检术的报道的成功率见表1^［2～4］所用染料异磺烷兰(Isosulfan)与白蛋白结合微弱，易被淋巴管选择性摄取。专利蓝V(Patent-V)也是一种较好淋巴的淋巴染料，荧光性染料(cycalume)易渗入间质组织隙使淋巴管背景不清。本组研究证实美蓝针剂可使 SN 染色，美蓝在淋巴管中吸收不佳，但也有作者^［2，5］认为用专利蓝和美蓝之间无差异。我们认为异磺烷兰需从国外进口，价格昂贵，而美蓝为国内产品，经济方便，其性能完全可达到要求。

表1　乳腺癌患者中各种染料引导对 SN 鉴别

　　本研究病例数尚少，我们没有在结果中分析影响 SN 染色的因素，但文献报告染色范围和患者年龄、癌肿大小、分期、SN 内转移程度呈免相关，和肿块部位、解剖 SN 时间关系不大。 Masakuni等^［3］认为蓝色染料沿着淋巴管迅速传输，常常可能在淋巴结内停留时间不够长，以至于来不及外科确诊和切除。但我们在许多乳腺复合组织标本切除下来时，传入淋巴管和 SN 染色仍很清晰。

　　本组有14例 SN 不能鉴别出，成功率69%，不够满意，分析原因如下：①存在训练曲线(learning curve)^［3］，对操作掌握有一个熟练的过程(表2)。

表2　SN 鉴别率与训练关系

　　SN 解剖部位比较恒定，在乳腺尾部外上 3～4 cm 胸大小肌外侧缘稍偏内(图2)。初学者，先尽可能解

图2　前哨淋巴结在钼靶片上的位置

　　剖到乳腺尾部，然后沿肿瘤淋巴管追踪，不管淋巴管有多么细，千万不能犹豫和怀疑。②未检出 SN 中有5例其肿块位于内侧，文献报道^［6］25%左右乳房淋巴液引流到内侧的乳内动脉周围淋巴结。我们早期没有注意到这方面解剖，后期发现3例有此现象，但内乳 SN 染色仅1例。Veronisi^［3］建议术前用内烁扫描可显示第2、3肋间隙 SN，认为染料造影不佳。③另有 6 例未检出 SN 者肿块位于外上象限，我们在病理检查中发现，输入淋巴管有转移性癌栓3例，慢性淋巴管炎2例，这些原因均可能是造成 SN 不能染色的原因。

　　国外的多数学者现在倾向于采取联合应用染料与同位素标记物的方法以克服染色法不足，更直观、更准确地在术中提供 SN 的信息^［7］。我们这方面工作刚开展，有待于进一步研究。

　　我们认为 SN 活检术对乳腺癌的保守治疗有着非常重要的意义，美蓝染料在 SN 活检术中有着较大的临床实用价值，在此形势下，病理方面完善对 SN 鉴别及检测技术显得更为重要。

　　参考文献：

　　［1］　Veronesi U,Paganelli G,Galimberti V,et al.Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes［J］. Lancet,1997,349:1864-1867.

　　［2］　Koller M,Barsuk D,Zipple D,et al.Sentinel lymph node involvement-a predictor for axillary node status with breast cancer-has the time come［J］.Eur J Surg Onco,1998,24:166-168.

　　［3］　Noguchi M,Tsugawa K,Bando E,et al.Sentinel lymphadenectomy in breast cancer:identifcation of sentinel lymph node and detection of metastases［J］.Breast Cancer Res tread,1999,53(2):97-104.

　　［4］　黄广建.乳腺癌中淋巴结定位图和前哨淋巴结活检［J］.国外医学外科分册，1999，26(2)：99-100.

　　［5］　孙自友，王成交，左文述.乳腺癌手术治疗新进展［J］.肿瘤防治杂志.2000，7(1)：86-87.

　　［6］　左文述，徐忠法，刘奇.现代乳腺肿瘤学［M］.济南：山东科学技术出版社，1995.89.

　　［7］　Albertini JJ,Lyman GH,Cox C,et al.Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer［J］,JAMA,1996,276:1818-1822.

收稿日期：2000-11-01　修回日期：2000-11-21