浅表性膀胱肿瘤术后的免疫疗法

　　中华泌尿外科杂志CHINESE JOURNAL OF UROLOGY

　　1999年第20卷第11期Vol.20No.11 1999

王海峰　凌桂明

　　关键词：膀胱 肿瘤 免疫疗法

　　免疫疗法在预防浅表性膀胱肿瘤术后复发方面具有十分重要的作用，现将有关文献综述如下。

　　一、卡介苗(BCG)

　　1976年Morales等^［1］首次将BCG用于预防膀胱癌术后复发取得了满意的效果，现已成为预防浅表膀胱肿瘤术后复发的首选疗法。

　　1.作用机制：BCG作用机制包括：（1）直接细胞毒作用^［2］；（2）局部非特异性炎症反应；（3）局部细胞免疫反应；（4）改变细胞间连接从而防止肿瘤扩散。其中，局部灌注BCG引起机体免疫反应是其主要作用机制。BCG与肿瘤细胞及尿路粘膜上皮细胞表面的纤维连接蛋白（FN）结合，随后BCG被细胞内吞，其抗原传递给T细胞，使分泌的细胞因子又引起了一系列的特异与非特异性的免疫反应。钟华等^［3］在体外实验中发现BCG能与膀胱癌细胞结合，加入FN后使结合率进一步上升。Cheng^［4］ 等发现外周血淋巴细胞和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）表面均有FN受体的表达，BCG与FN结合的位点在FN的C端，近肝素结合区，而后者为LAK杀伤肿瘤细胞所必须，推测BCG与FN之C端结合后保护后者的肝素结合区不被蛋白酶水解，从而使LAK细胞能发挥作用。BCG灌注后可引起ILs、TNF、IFN等各种细胞因子的局部分泌增加，以及外周血免疫活性细胞（巨噬细胞、T细胞、LAK细胞等）增殖和活性增加。BCG灌注后，尿路上皮和固有层中CD⁺₄和CD⁺₈细胞均增加，人类主要组织相容复合体（MHC）-Ⅱ抗原亦有增加，与此同时尿路上皮细胞表达肿瘤相关抗原（TAA）也增加。由于MHC-Ⅱ细胞可将外来抗原传递给CD⁺₄细胞，TAA则可被某些特异的T细胞毒细胞所识别，因此BCG主要是通过激发细胞免疫系统发挥作用^［5-7］。

　　2.预防效果：Lamm等^［8］总结了377例以BCG或丝裂霉素（MMC）灌注治疗的病例，结果是两者的肿瘤复发率分别为19.4%和32.6% （P=0.0052），无瘤生存期分别为36个月和20个月（P=0.006）。为加强BCG的疗效，曾尝试联合应用IFN-α-2b、IL-2等其它免疫调节剂，以增强BCG的疗效，减少毒副反应^［9］。

　　3.剂量与疗程：目前公认的方法是短期诱导加长期维持疗法。由于不同BCG菌株的疗效与单位重量的菌株所含的菌落形成单位（cfu）量呈正相关，一般使用的剂量每次为3×10⁸～1×10⁹ cfu，疗程为每周1次共6次，然后每月1次共12次，但究竟怎样才算最佳尚无定论。如Morales等^［10］将常规剂量减少一半，发现对Ta和T₁肿瘤无影响，只是增加了Tis期肿瘤的复发机会（P＜0.025）。

　　4.毒副反应：BCG灌注的毒副反应最常见的是膀胱刺激症状，此外有流感样全身反应症状、高热、过敏反应、肺炎等。可引起尿道狭窄、尿道及膀胱肉芽肿、肉芽肿性前列腺炎等，最严重的是发生全身性结核感染，特别是全身播散性脓肿，可导致死亡。为防治以上毒副反应，可采取：（1）在TUR及创伤性检查后，短期内不要灌注BCG，以防BCG经破损的尿道进入血播散；（2）减少剂量或停药，对无法耐受者可试用其它免疫调节剂或化疗药物；（3）用抗炎药缓解症状；（4）抗结核菌感染可应用异烟肼（INH）、利福平等。Stassar等^［11］研究，口服INH可使尿中INH的浓度远远超过BCG的最低抑菌浓度，但尿中各种细胞因子的浓度较治疗前仍有显著升高，据此认为INH并未损害BCG的免疫调节作用，因而也就不会影响疗效。

　　5.疗效预测：BCG并不是对所有的患者都有满意的预防作用，且部分复发者还伴有肿瘤的进展，以致不得不行全膀胱切除术。为及时发现BCG无效者以改用其它的预防方法，Kaempfer等^［12］对51例TUR术后接受BCG治疗的患者取外周血单核细胞（PBMNCs），以植物血凝素（PHA）诱导后测得IL-2 mRNA在健康人和无复发者有明显升高，而有复发者则无此现象。Reijke等^［13］指出，尿IL-2浓度与复发与否显著相关，以0.34U IL2/μmol 肌酐为界，早期复发（≤6个月）者多低于此值，而晚期复发（≥6个月）者则多大于此值（P=0.003）。以上发现若能用于临床，对治疗选择和预后估计将有重要意义。

　　二、细胞因子

　　1.干扰素（IFN）：IFN是一种内源性免疫激动剂，在接受BCG灌注疗法时尿中IFN有所增高，它可促使免疫细胞分泌一系列细胞因子，其本身也可调节巨噬细胞、NK细胞、细胞毒性T淋巴细胞（TC）等的活性，从而调整机体的免疫活动，因而有希望成为一种新的免疫疗法。Pryor等^［2］将BCG和IFN-α-2b分别与膀胱癌细胞共同培育，发现两者均可抑制肿瘤细胞的增殖。Molto等^［14-17］在实验中发现TUR后膀胱内灌注IFN-α-2b，可使PBMNCs的NK活性增加，而复发3例中却无NK活性的增高，这一现象与MMC灌注的结果一致。对浅表膀胱癌在TUR前先予IFN-α-2b膀胱内预防性灌注（50MU每周一次，共3个月），在治疗前后分别取PBMNCs经PHA激活后测细胞因子水平，发现IFN-γ经治疗后显著增高，IL-4显著降低，一年后恢复到治疗前的水平。

　　尽管理论上如此诱人，IFN-α-2b的临床疗效却不尽如人意。Portillo等^［18］在TUR后以IFN-α-2b膀胱内灌注（60MU 每周1次共12周，然后每月1次共12次），结果肿瘤的复发率、进展率、患者的死亡率与对照组差异无显著性。鉴于IFN-α-2b的低效性和较昂贵的价格，目前多将其与BCG或化疗药物联合应用，不仅增强了BCG的疗效，还能降低BCG的剂量和毒性，是较为成功的应用。

　　bropirimine可诱导人体产生IFN，Sarosdy 等^［19］给膀胱肿瘤（Tis）患者口服bropirimine，结果60％的病人获得了完全缓解，其中多数为化疗或BCG灌注疗法失败者，毒副反应发生率低且程度轻，尽管这些患者并非经TUR术后的浅表膀胱肿瘤患者，仍很有可能同样适用，是一种很有前途的新药。

　　2.IL-2：IL-2是由T细胞分泌的细胞因子。Ikemoto等^［20］指出IL-2可抑制接种于小鼠的MBT2细胞的生长。然而在临床上IL-2并无突出的疗效，再加上其昂贵的价格，多与BCG等联合应用。由于皮下和静脉内给药在各种参数方面均无显著性差异^［21］，现多对门诊病人经皮下给药，从而更降低了成本。

　　3.肿瘤坏死因子（TNF）：TNF具有抗肿瘤作用。Glazer等^［22］对9例膀胱肿瘤TUR术后患者膀胱行TNF灌注，副反应轻微，但9例患者均于3～35个月内复发。由于此组患者都有频繁复发史，因此并不能完全否定TNF的疗效。

　　三、细菌提取物

　　1.BLP：BLP是一种乳酸杆菌酪蛋白的制备物，肠道细菌在肠道内产生的亚硝基复合物等致癌物和致变物可能与膀胱肿瘤有关，而BLP可通过改变肠道菌群来阻止上述物质的产生，因而有预防膀胱肿瘤的可能。Aso等^［23］用双盲法分别对138例行TUR术后的浅表膀胱肿瘤患者给予BLP和安慰剂口服，结果显示BLP能有效地预防肿瘤的复发（P=0.01），但对多个复发肿瘤无明显作用，其副作用少而轻微。可见用BLP预防膀胱肿瘤复发是有效而安全的。

　　2.MCW：MCW为草分枝杆菌外层包膜中的细胞壁提取物，具有免疫激动和扩大免疫反应的作用。采用膀胱灌注法观察对种植MBT-2小鼠的影响，发现MCW有一定的抗肿瘤作用，辅助性与抑制性T淋巴细胞之比（TH/TS）较灌注前升高，说明其抗肿瘤机制与BCG相似^［24］。但与灌注BCG相比，其作用较为有限和短暂，这可能是因为诱发完全的免疫反应需要整个活菌，也可能是因为该实验所用的剂量并非最佳。由于MCW是无活性的高分子，其副作用较轻，受剂量的限制也较少，因此可加大剂量再观察其疗效。

　　3.NCW：红色诺卡菌细胞壁骨架（NCW）也是一种免疫调节剂。de-Reijke等^［25］对12例浅表性膀胱癌病人膀胱内灌注NCW,发现尿中IL-1-β、IL-2、IL-6、及TNF-α均较治疗前增高。陈仕平等^［26］以NCW膀胱灌注预防膀胱癌术后复发，取得了较好的疗效，而副作用仅有一过性的轻度尿频、尿痛、低热。

　　4.棒状杆菌：Raica^［27］对52例TUR术后的膀胱癌行棒状杆菌膀胱内灌注疗法(4mg每周1次共12次，然后每月1次共24次)，3年复发率为21.1%,而对照组为54.5%。实验组中未复发者的局部组织中的淋巴细胞浸润明显增加，因此估计其作用机理也是通过激发了机体的免疫机能。

　　四、其它

　　1.钥孔戚血蓝素（KLH）：KLH是一种含铜的糖蛋白，能与O₂可逆地结合，因而成为Megathura crenulata（一种原始的软体动物）的呼吸蛋白。由于KLH可引起Ⅳ型超敏反应，它在实验室里又被用作免疫原来测定免疫能力。Jurincic-Winkler等^［28-30］发现膀胱内灌注KLH可增高尿中IL-2-α的浓度,并使尿路上皮免疫细胞的浸润和活性增加，其中TH/TS由治疗前的0.8/2.0变为1.6/2.3，同时外周血抗KLH抗体滴度也显著提高，说明细胞免疫和体液免疫都参与了作用。他们先用1mg KLH皮内注射以致敏，然后再膀胱内灌注，复发率为55.6%,而抗KLH抗体滴度升高者复发率仅为33.3%。

　　2.TP40：TP40（TGF-α-pseudomonas exotoxin hybrid fusion protein）通过与细胞表面的表皮生长因子受体（EGFR）结合而进入靶细胞，其中假单孢菌外毒素－40结构通过抑制蛋白质的合成而杀死靶细胞。尿路恶性上皮有EGFR的过度表达，正好成为TP40攻击的目标,而EGF可刺激尿路移行上皮肿瘤细胞的生长，因此从理论上说TP40对膀胱癌有防治作用。Heimbrook等^［31］在体外和动物实验中均证实了TP40的抗肿瘤作用。Theuer等^［32］合成了PE35/TGF alpha-KDEL ，为TP40的改进物，对4种膀胱癌细胞的抗癌作用为TP40 的10到700倍，是一种很有潜力的新疗法。

　　3.AS：大蒜素（AS）具有广泛的生物活性，包括免疫刺激和抗肿瘤活性， Riggs等^［33］将AS和BCG用于预防小鼠接种MBT2细胞后发生肿瘤，在皮下接种实验中，AS与BCG组的肿瘤发生率差异无显著性，在口服实验中AS与BCG组的肿瘤发生率分别为60%和10%。由此可见AS不失为BCG疗法不能耐受者和失败者的二线或三线选用药。

　　4.免疫毒素：孙世平等^［34］以抗膀胱癌单抗BDI-1为载体，以Ⅰ型核糖体灭活蛋白苦瓜毒素MD为杀伤效应分子，交联获得BDI-1-MD，以此免疫毒素对18例Ⅰ～Ⅲ级膀胱癌患者行灌注治疗，仅1例复发（平均随访12.5个月），无明显副作用。此免疫毒素有高选择性和强杀伤作用，有潜在应用前景。

　　总之，用免疫疗法预防浅表性膀胱癌TUR术后复发至今已有20年的历史，BCG膀胱内灌注疗法是最早也是最成功的方法，但有一定的失败率与副反应，人们正在寻找新的免疫疗法，其中INF,bropirimine,IL-2,BLP,KLH等较为成功，并在进一步探索新疗法。

　　作者单位：200080 上海市第一人民医院泌尿科

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收稿：1998-11-25　修回：1999-04-19