鼻咽癌放射治疗失败后的手术治疗

中华耳鼻咽喉科杂志 1998年第2期第33卷 临床研究

作者：徐震纲　屠规益　唐平章

单位：100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科

关键词：鼻咽肿瘤；外科手术；解救手术；放射治疗

　　【摘要】　目的　为探索鼻咽癌放射治疗失败后的挽救治疗，回顾分析了我科手术治疗的鼻咽癌放射治疗未控或放射治疗后复发者121例（鼻咽病变41例，颈部病变80例）。术前接受放射治疗量为60～145　Gy。方法　手术方案：①鼻咽原发灶手术，根据病变部位及侵及范围不同而选择不同术式，包括经硬腭入路病灶切除、鼻侧切开病灶切除、颈侧入路下颌骨升支切除＋翼板切除＋病灶切除、经口腔入路下颌骨部分切除＋病灶切除＋胸大肌肌皮瓣修复。②颈部手术，单个淋巴结转移行局部淋巴结切除术；多个淋巴结转移行颈淋巴结根治性切除术。术后放射治疗20～80　Gy不等。结果　手术并发症发生率为10％（12例）。随诊死亡62例中，远处转移30例（占48％）。术后3年、5年生存率分别为49％、38％。结论　①鼻咽癌首选放射治疗，首次放射治疗失败实施手术解救，术后是否再需放射治疗，视具体情况决定。②足量放射治疗对伤口愈合有影响，但只要充分作好术前准备，术中注意消灭死腔，术后加强护理，及合理应用抗生素，可以减少并发症发生。③该组死亡病例中远处转移率较高，故在今后治疗中应考虑术后化学治疗或免疫治疗以期控制远处转移。

Salvage surgery for nasopharyngeal carcinoma after irradiation failure

Xu Zhengang, Tu Guiyi, Tang Pingzhang. Department of Head and Neck Surgery,

　　Cancer Hospital, Peking Union Medical University, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To study the salvage surgery for nasopharyngeal carcinoma after irradiation failure.Methods　One hundred and twenty-one full-dose-irradiation-uncontrolled cases of nasopharyngeal carcinoma had undergone salvage surgery since 1965 till 1992, in which 41 had primary lesion and 80 neck lesion. All patients received radiation before surgery with the dose of 60Gy～145Gy. The patient selection for this report limited to those with recurrent tumors at the primary sites with no apparent bony involvement and no cranial nerve palsy, or cases with resectable neck recurrences.Results　It showed that palatal fenestration was the best choice of approach for reccurent tumors located at the vault of the nasopharyngeal cavity. When the tumor invaded the parapharyngeal space or, owing to the after-effect of radiotherapy, the patient presented with severe occlusion of the mandible, we preferred the lateral approach through partial mandi-bulectomy. The lateral rhinotomy was only indicated for cases with tumor remnant at the posterior nares. Lymph node excision was performed for cases with single movable node on the neck, and RND for the cases with multiple nodes. The complication rate of after surgery was low (10%), considering the heavy dose of irradiation. The three-and five-year survival rate were 49% (59/121) and 38% (38/100) respectively.Conclusion　It suggests that the surgery should be considered as a salvage procedure for cases of nasopharyngeal cancer after irradiaton failure. Because of high rate of distant metastasis (62 cases or 45% died after surgery), chemotherapy or other measures should be adopted after local treatment.

　　【Key words】　 Nasopharyngeal neoplasms 　　 Surgery,operative 　　 Salvage therapy　　 Radiotherapy

　　鼻咽癌的治疗以首选放射治疗为主已被公认，其5年生存率在32%～56％之间^［1～3］。 而根治性放射治疗后局部或颈部残留或复发病变的治疗尚有争议^［4,5］。现总结我科手术治疗解救的方法、结果及经验，报道如下。

材料和方法

　　一、临床资料

　　1965～1992年我科收治鼻咽癌放射治疗失败或复发者121例（鼻咽原发病变41例，其中4例同时有颈部转移。颈部转移病变80例），均有完整随诊资料。其中男83例，女38例。年龄16～78岁，平均46. 4岁。病理：低分化癌109例，高分化癌9例，其它3例。患者均经过根治性放射治疗，照射剂量为60～145Gy（其中一程放射治疗101例，二程20例）。手术分为鼻咽原发灶（复发后均有病理证实）治疗和颈部淋巴结（临床可扪及肿大淋巴结）治疗。手术适应证：①放射治疗后鼻咽部或颈部未控或复发；②颈部淋巴结不固定或虽已固定但颈动脉未受累；③无颅底骨质破坏，无颅神经受侵；④全身无远处转移；⑤无全身麻醉手术禁忌证。术后再放射治疗无统一治疗标准，32例术后再放射治疗20～80 Gy不等。

　　二、手术方法

　　1.鼻咽原发灶手术：根据病变部位及范围而选择不同术式。①鼻咽顶病变（17例）:采用硬腭倒U形切口，翻开硬腭粘骨膜瓣，去除腭骨水平板。进入鼻咽部后，切除肿瘤，局部电灼。②鼻咽侧壁及咽隐窝病变（8例）:硬腭部倒U形切口，病变侧切口延至一侧软腭，翻开硬腭粘骨膜瓣，去除腭骨水平板，凿除翼内板。切除肿瘤，局部电灼。③后鼻孔病变（7例）:鼻侧切开，病灶切除，局部电灼。④咽旁间隙受侵（5例）:颌下切口，延至耳后，切除下颌骨升支，切除咽旁间隙组织，凿除翼内、外板，进入鼻咽部，切除鼻咽病变，局部电灼，咽旁间隙缺损用颞肌或胸锁乳突肌肌瓣填塞。⑤软腭和／或口咽侧壁受侵（4例），采用下唇正中切口，翻开下唇颊瓣，切除下颌骨升支，将软腭、口咽侧壁及鼻咽病灶全部切除，缺损以胸大肌肌皮瓣修复，肌肉充填鼻咽部，皮肤修复软、硬腭。

　　2. 颈部淋巴结手术:①颈部单个肿大淋巴结:行局部淋巴结切除术（27例）。②颈部多个肿大淋巴结:行颈淋巴结根治性切除术（57例）。其中4例伴鼻咽原发病变,同期手术。

结果

　　鼻咽癌放射治疗失败解救手术后生存情况见附表。鼻咽部原发灶手术患者5年生存率为34％（12／35）,颈部肿大淋巴结手术患者为40％（26／65）。手术后并发症发生率为10％（12／121），包括切口延期愈合5例，伤口感染4例，乳糜漏2例，术后死亡1例（双颈淋巴结根治性切除术后喉水肿窒息死亡）。术后随诊5年死亡62例，其中局部复发8例(13%), 颈部复发4例(6%), 远处转移30例(48%),肺炎、放射性脊髓炎、手术中死亡、心血管病各1例, 死因不明7例, 失访9例。术后再次放射治疗3年生存率为43％。其中鼻咽部及颈部分别为33％（4／12）和55％（11／20）。

附表　鼻咽癌放射治疗失败解救手术后生存率（% 例数）

　　讨论

　　鼻咽癌放射治疗失败或复发的外科解救治疗报道较少，其原因是鼻咽位于头颅中央，周围毗邻重要的血管、神经、颅脑及颅颌面骨骼，给外科显露造成困难；根治性放射治疗后，局部造成永久性放射损伤，抗感染能力减弱，手术伤口愈合能力差。我科1988年首先报道了64例解救手术治疗的经验^［6］ ，相继有报道证明鼻咽癌放射治疗后失败或复发的外科解救手术是可行的^{［4,7～9］}。 经过选择，掌握好手术适应证，可使部分患者得以挽救。本组资料术后3年、5年生存率分别为49％和38％，效果优于再次放射治疗。

　　回顾我院鼻咽癌解救手术的发展，60年代，应放射治疗科医师要求，应用外科手术配合治疗。至80年代，在总结经验的基础上，进一步改进手术方法，形成了较完整的手术解救方案。这就是：①首次放射治疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放射治疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部软组织创伤重，常伴有骨坏死。手术难以进行。②鼻咽部宜根据不病变同部位和范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度地根除肿瘤。③颈部淋巴结在放射治疗结束后3个月内如不消退，应手术切除;单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术;④解救手术后是否需再次放射治疗，应视具体情况，由放射治疗科医师决定。

　　对于颈部淋巴结的处理，有作者认为：颈廓清术后病理多个淋巴结受累达51％，且临床上颈淋巴结是否固定是唯一影响颈廓清术预后的因素，主张无论临床上单个还是多个淋巴结肿大一律行根治性颈廓清术，5年生存率为38％^［4］。 而本组资料显示，临床单个淋巴结肿大者行颈淋巴结切除术后5年生存率为52％，说明颈廓清术并非鼻咽癌颈部解救手术的唯一选择。

　　本组手术并发症发生率为10％，并不像想象的那么高。主要为切口延期愈合和伤口感染。12例并发症中以上二者共9例。说明足量放射治疗对伤口愈合有影响，但只要充分作好术前准备，术中注意消灭死腔，缝合张力适度，切除放射治疗反应重的皮肤，用带蒂皮瓣移植。加强术后护理及合理应用有效的抗生素，可以减少并发症的发生。

　　术后随访5年以上的100例中，62例死亡。其中远处转移30例，占48％。考虑可能与鼻咽癌多为低分化癌容易引起血行播散、以及放射治疗及手术后患者体质较弱、免疫功能低下有关。故应进一部研究对高危患者应作术后化学治疗或免疫治疗，以期减少远处转移，提高生存率。

　　鼻咽癌解救手术后可达到38％的5年生存率，但尚未达到理想的疗效。若手术适应证选择得当，一程放射治疗失败立即手术，再辅以有效的其它治疗，有望获得更佳疗效。

参考文献

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　　3　Vikram B, Strong EW, Manolatos S, et al. Improved survival in carcinoma of the nasopharynx. Head Neck Surg, 1984,7:123-128.

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(收稿:1997-07-31 　　修回:1997-12-26)