肺癌侵袭近端支气管壁的临床病理探讨许

中华肿瘤杂志 1998年第6期第0卷 临床研究

作者：金良　于庆凯　刘先本　吉庆明　高宗人　龙志强　乔思杰

单位：450003 郑州，河南省肿瘤医院胸外科(许金良、刘先本、高宗人、龙志强)，病理科(于庆凯、吉庆明、乔思杰)

　　关键词： 肺肿瘤/外科学；侵袭/病理学；肺切除术；肿瘤侵袭

　　【摘要】　目的　探讨不同组织类型肺癌向近端支气管壁侵袭的规律。方法　对151例中心型肺癌手术切除标本近端支气管进行不同断面的病理学研究。其中，全肺切除标本41例，肺叶切除标本110例。结果　癌细胞沿管壁粘膜下层或多层面直接侵袭是癌扩延的主要方式，96.6%的癌侵袭发生在距瘤缘1.5 cm以内的管壁上。其侵袭距离与病理类型、侵袭方式及TNM分期因子(pT、pN)相关。转移淋巴结对管壁的侵袭也是癌扩延不容忽视的形式。结论　为获得根治切除，支气管切端距瘤缘的安全界限原则上应超过1.5 cm，并须彻底清除肺门纵隔淋巴结。

　　Proximal bronchial invasion of lung cancer: a clinicopathological study　　Xu Jinliang, Yu Qingkai, Liu Xianben, et al. Henan Cancer Hospital, Zhengzhou 450003

　　【Abstract】　Objective　To investigate the characteristics of proximal bronchial invasion of lung cancer of different types.Methods Proximal bronchus of 151 operatively resected specimens of hilar type lung cancer was selected for cross-sectional pathological study. Forty one specimens were obtained from total pulmonectomy, and 110 from pulmonary lobectomy.Results Evidence showed that the direct invasion of tumour cells through the submucosal layer or multiple layers was the major form of lung cancer spread; 96.6% of the cancerous invasion occurred at the proximal bronchial wall less than 1.5 cm apart from the margin of the cancer. The extension of invasion was correlated with the histopathologic type of cancer, mode of invasion and TNM classification(pT, pN). Besides, the invasion in the bronchial wall by metastatic lymph nodes was also an important way for the cancer spread.Conclusion In order to achieve radical removal of tumor, it is imperative to keep a distance of 1.5 cm or more between the excision margin of the bronchus and the tumor, and to completely resect the hilar and mediastinal lymph nodes.

　　【Subject words】　Lung neoplasms/surgery　　Lung neoplasms/pathology　　Pneumonectomy　Neoplasm invasion

　　我院自1994年1月～1996年12月对151例中心型肺癌手术切除标本进行病理学研究。旨在从病理角度弄清不同组织类型肺癌向近端支气管壁侵袭的规律，为肺癌切除术中正确判断支气管安全切除界限及合理选择术式提供可靠的理论依据。

材料与方法

　　1.临床资料：全组151例中心型肺癌手术切除新鲜标本，术前均未经化疗或放疗。其中全肺切除标本41例(含隆突全肺切除标本2例)，肺叶切除标本110例(含支气管袖状切除标本10例、支气管楔形切除标本8例)。病理类型：鳞癌102例，腺癌23例，小细胞癌12例，大细胞癌7例，腺鳞癌7例。

　　2.方法：沿支气管壁纵形剖开标本，肉眼观察并记录肿瘤的部位、大小、形态及肿瘤侵袭的范围与程度。测量支气管切端至肿瘤基部的最近距离，自瘤缘起，每隔0.5 cm横断支气管壁，依次做标记取材。清除淋巴结按Naruke等^［1］肺癌淋巴结分布图分组、标记、取材。取材组织分别经10%福尔马林液固定24～48小时，然后石蜡包埋，连续切片镜下观察。

结果

　　1.支气管切除长度与切端癌残留的关系：本组支气管切除长度(即支气管切端至肿瘤基部的距离)为0.4～5.0 cm，平均为1.72 cm。镜下观察切端有癌细胞残留者6例(表1)，其中鳞癌3例，腺癌2例，小细胞癌1例。其切端至瘤缘的距离分别为0.4 cm、0.5 cm、0.8 cm、1.0 cm、1.0 cm与1.3 cm。

　　2.肺癌沿管壁侵袭的距离：在145例切端无癌残留的标本中，96.6%(140/145)的癌侵袭发生在距癌缘1.5 cm以内的管壁上(表2)。其中侵袭距离达0.6～1.0 cm断面者最多，占59.3%；距离达1.1～1.5 cm断面者次之，占20.0%。各型肺癌中，以小细胞癌侵袭最远，浸润＞1.5 cm者占27.3%，最远达1.9 cm；其次为大细胞癌，侵袭＞1.0 cm者占57.1%。

表1　支气管切除长度与切端癌残留的关系

表2　肺癌侵袭近端支气管壁的距离

　　3.肺癌侵袭管壁的方式：癌细胞经粘膜层、粘膜下层或多层面直接侵袭(表3)，最远距离分别为0.5 cm、1.3 cm及1.9 cm。转移淋巴结对管壁的侵袭以腺癌侵袭率最高，为21.4%，侵袭部位距瘤缘可远达3.1 cm。

　　4.临床分期相关因子(pT、pN)与侵袭距离的关

表3　肺癌侵袭近端支气管壁的方式

*不包括与原发肿瘤融合者，(　)内为淋巴结转移例数

表4　TNM分期因子与侵袭距离的关系

系：在TNM分期相关的T₁、T₂、T₃或N₀、N₁、N₂分类中，癌细胞侵达的距离均以0.6～1.0 cm断面者居多，各组间比较差异无显著性(P＞0.05)。但在癌侵袭超越1.0 cm以上的病例中，T₃者明显多于T₁(P＜0.05)，N₂者也明显多于N₀(P＜0.01，表4)。

讨论

　　肺癌外科治疗中，由于支气管独特的树型解剖结构以及其伸展性小的特点，使其可切除长度受到了一定限制，术后发生切端癌残留的机会多于其他脏器，文献报道发生率为2.2%～14.7%^［2］。近年来，随着肺癌手术指征的扩大以及开展支气管成形手术病例的增多，断端癌残留与复发的问题尤为突出，发生率高达28.4%^［3］，应引起临床高度重视。

　　支气管切端距瘤缘的安全界限一直是国内外学者关注的问题，且持有不同意见。Shields^［4］认为，安全切除长度只需＞0.5 cm；富田等^［5］强调，必须＞2.0 cm；国内学者则认为支气管切缘应距肿瘤基部1.2 cm以远为宜^［6］。我们从病理角度对145例肺癌切除标本近端支气管进行不同断面的镜下观察。结果显示，癌细胞侵袭距离超越0.5 cm、1.0 cm与1.5 cm者分别为82.8%、23.4%和3.4%。96.6%的癌侵袭是发生在距瘤缘1.5 cm以内的支气管壁上。即使是TNM分期不同的T病变(即T₁、T₂、T₃)或不同的N病变(即N₀、N₁、N₂)，癌细胞侵达的距离也均以0.6～1.0 cm断面者为多，各组间比较差异无显著性(P＞0.05)。因此，依据癌侵袭的距离，我们主张支气管安全切除界限原则上应＞1.5 cm。本组支气管切除长度≤1.5 cm者78例，＞1.5 cm者73例，平均为1.72 cm。前组发生切端癌残留6例，占7.7%；后组无一例癌残留。两者相比，差异有显著性(P＜0.05)。

　　有资料表明，癌细胞沿管壁粘膜层侵袭是比较少见的，本组仅见于少数鳞癌或早期病例(其中无一例多源癌灶)，侵袭距离均在0.5 cm以内。更多见的是癌沿管壁粘膜下层或多层面侵袭，后者癌细胞侵袭伸展的距离最远，达1.9 cm。这可能是导致部分病例切除术中肉眼观察切端“正常”，但显微镜检查有癌细胞侵袭的原因。此外，侵袭距离还与组织类型及TNM分期因子相关。各型肺癌中，小细胞癌侵袭力最强，侵袭最远；其次是大细胞癌，鳞癌与腺癌侵袭距离大致相仿。对34例癌侵袭＞1.0 cm者进行分析，T₃者明显多于T₁(P＜0.05)，N₂者也明显多于N₀(P＜0.01)。可见，术中单凭肉眼观察粘膜面来判断切除线极不可靠，必须结合肿瘤细胞类型及病理分期具体评估。对于细胞分化差、侵袭重或伴有纵隔淋巴结转移者，应尽可能使支气管切端距瘤缘远一些，必要时术中还应进行切缘冰冻检查。

　　转移淋巴结对近端支气管壁的侵袭是癌扩延的又一形式。本组淋巴结转移者84例(57.9%)，腺癌、小细胞癌和大细胞癌淋巴结转移比鳞癌更活跃。其中腺癌转移淋巴结侵袭率最高，为21.4%，占全组侵袭的60%。此类侵袭不同于壁内淋巴侵袭，主要侵及管壁外膜层，受侵处可远离肿瘤，极易被疏忽。因此，术中在积极彻底清除区域淋巴结的同时，尤应注意主支气管周围及隆突下淋巴结与管壁的关系。

　　本研究结果提示，确保支气管安全切除的关键是合理选择术式。我们认为，凡肿瘤累及叶支气管开口或邻近主支气管者，选择袖状成形术式可增加支气管切端的长度，优于楔形切除术式。一旦肿瘤延及主支气管、邻叶支气管甚至肺动脉主干者，切勿盲目为追求支气管或肺动脉干的袖状切除而忽视了手术根治度。只要心肺功能允许，宁可选择根治性全肺切除术，也应避免行姑息性支气管成形术。对隆突切除重建者，为避免吻合部张力，有时难以做到使切端距瘤缘＞1.5 cm，此时对气管支气管切除长度不应苛求，应根据切缘冰冻检查结果确定切线。至于术前综合治疗对肺癌沿支气管壁侵袭程度的影响仍有待从病理角度深入探索。

参考文献

　　1　Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S, et al. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1978, 76:832-835.

　　2　高桥丰，人见滋树，寺田泰二. 肺切除後気管支断端の癌遗残. 外科，1990， 52： 583-587.

　　3　高成新，黄偶麟，周允中，等. 袖状肺叶切除术治疗中心型肺癌155例分析. 中华胸心血管外科杂志，1994， 4：320-321.

　　4　Shields TW. The fate of patients after incomplete resection of bronchial carcinoma. Surg Gynecol Obstet, 1974,139: 569-572.

　　5　富田正雄，中村让，綾部公懿，他. 肺癌に对するSleeve Lobectomy. 胸部外科，1984， 37：778-782.

　　6　曲家骐，李厚文，杨志山，等. 肺癌沿支气管壁浸润范围和方式的研究. 中华肿瘤杂志，1986，3：193-195.

(收稿：1997-11-26　　修回：1998-03-02)