肺癌最新TNM分类和分期
中华肿瘤杂志 1998年第5期第0卷 方法*技术
作者：吴怀申
单位：200030 上海市胸科医院肺癌研究中心
1997年10月，国际抗癌联盟(UICC)第5版《恶性肿瘤TNM分类》出版，与1987年第4版比较，其中肺癌部分有了新的修改。现将修改背景和修改部分予以介绍。
1.修订新分期的背景：各国肺癌治疗机构的临床和研究人员在应用旧版肺癌分类和分期的10年中，发现Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期中某些TNM亚组5年生存率差异较大，认为有必要修改分类和增加亚期。
美国MD安德森癌症中心Moun-tain和他的同事，重新分析了5319例肺癌病例的预后，按10个临床TNM亚组和7个外科病理TNM亚组统计5年生存率，建议修订T4和M1的定义，以及增设ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB4个亚期。经过美国癌症联合委员会(AJCC，1996年1月会议)和国际抗癌联盟TNM预后因素专题委员会(TNM-PFPC，1996年5月瑞士会议)反复讨论，初步同意Mountain的研究结果和修订草案，同时对日本成毛韶夫的肺淋巴结图的部位和名称进行少许修改(Chest,1997,111:1 718)。1年后，UICC正式出版新版的《恶性肿瘤TNM分类》标准，供世界各国临床应用。
2.Mountain分析的5 319例肺癌：全组5 319例肺癌资料，由美国得克萨斯大学MD安德森癌症中心(1975～1988年，4351例)和美国癌症研究所肺癌解剖和病理分类资料中心(1977～1982年，968例)提供。全组分为临床组5230例和外科病理组1 910例，分别统计5年生存率。经过手术和术后病理证实的1910例肺癌中，腺癌占53.0%(1 012/1 910)，鳞癌占41.6%(794/1 910)，大细胞癌占3.6%(68/1910)，未能定型占1.9%(36/1 901)。按新版各亚期5年生存率如下：ⅠA期(511例)为67%，ⅠB期(549例)为57%，ⅡA期(76例)为55%，ⅡB期(375例)为39%，ⅢA期(399例)为23%。资料证明，旧版中Ⅰ期宜分为ⅠA期(T1N0M0)和ⅠB期(T2N0M0)，因为两个亚组预后有明显差异(P＜0.05)；旧版Ⅱ期也宜再分为ⅡA期(T1N1M0)和ⅡB期(T2N1M0，T3N0M0)，同样，两个亚组预后有明显差异(P＜0.05)。用于临床分期研究、资料完整的5230例肺癌中，腺癌占47.2%(2 466/5 230)，鳞癌占33.9%(1 773/5 230)，大细胞癌占3.1%(163/5230)，小细胞癌占11.9%(624/5 230)，未能定型占3.9%(204/5 230)。按新版各亚期5年生存率如下：ⅠA期(687例)为61%，ⅠB期(1189例)为38%，ⅡA期(29例)为34%，ⅡB期(357例)为24%，ⅢA期(511例)为13%，ⅢB期(1030例)为5%，Ⅳ期(1 427例)为1%。该组资料同样证明，旧版中的Ⅰ期宜再分为ⅠA和ⅠB两个亚期，Ⅱ期宜再分为ⅡA和ⅡB两个亚期，因为它们预后均有明显差异(P＜0.05)。
3.新TNM分期表和修改要点：肺癌新TNM分期表见附表。比较旧版TNM分类，新版中主要有4处修改：(1)T4概念：除旧版规定外，新版增加原发肿瘤的肺叶内发现其它孤立癌结节灶，也属T4，即ⅢB期病例。(2)M1概念：除旧版规定外，新版增加原发肿瘤的肺叶以外，任何一个肺叶内发现孤立癌结节灶，均属M1，即存在远处转移。(3)PN0概念：新版增加外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移，才能证实该病例无淋巴结转移，即PN0。(4)旧版中T3N0M0亚组属ⅢA期，因治疗后的预后
附表 肺癌新TNM分期表(UICC，1997)
| 期别 |
T |
N |
M |
| 隐匿癌 |
TX |
N0 |
M0 |
| 0期 |
Tis |
N0 |
M0 |
| ⅠA期 |
T1 |
N0 |
M0 |
| ⅠB期 |
T2 |
N0 |
M0 |
| ⅡA期 |
T1 |
N1 |
M0 |
| ⅡB期 |
T2 |
N1 |
M0 |
| |
T3 |
N0 |
M0 |
| ⅢA期 |
T1 |
N1 |
M0 |
| |
T2 |
N2 |
M0 |
| |
T3 |
N1，N2 |
M0 |
| ⅢB期 |
任何T |
N3 |
M0 |
| |
T4 |
任何N |
M0 |
| Ⅳ期 |
任何T |
任何N |
M1 |
较好，故在新版中纳入ⅡB期中。
4.几点意见：(1)我认为新版肺癌分类和分期比旧版更为详细和严格，更科学地把预后不同的病例明确分期，这有利于临床治疗，提高生存率，规范国际间的交流。(2)新版PN0的规定，对外科治疗提出更高要求。从全国来讲，大量开展的肺癌手术中，90%以上的病例做不到切除病肺的同时，摘除6枚或6枚以上的肺门和纵隔各组淋巴结，即使如上海市胸科医院等专科医院中，也有近1/3的病例没做到。不清扫和摘除淋巴结，不仅直接影响分期和术后治疗，更会降低5年生存率。(3)依据新版增加的T4和M1标准，无疑增加了临床ⅢB期和Ⅳ期病例，这将会促进外科严格手术指征，内科视情况调整化疗方案，提高我国肺癌总5年生存率。(4)针对外科Ⅰ期病例，术后是否化疗，一些医生仍有不同看法。由于旧版Ⅰ期中两个亚组预后不同，我认为新版ⅠB期(T2N0M0亚组)术后化疗是必要的。最后建议，为与国际会议和文献接轨，国内肺癌论文应尽快采用新的国际TNM统一分类分期。
(收稿：1997-12-31 修回：1998-01-14)
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