小细胞肺癌的CT诊断
CSCO2000年第四届学术年会
王绪1 程广军1 刘慧2
摘 要：目的 探讨小细胞肺癌(SCLC)的X线CT表现、病理基础与经皮针刺活检对SCLC诊断意义。方法 通过220例SCLC的X线CT与病理回顾性对照研究。对SCLC进行大体病理分型及探讨CT诊断的可能性。结果 SCLC的CT诊断正确率达80.5%，结合经皮针刺活检可达91.4%。结论 CT平扫与增强扫描，结合CT导向经皮针刺活检是SCLC确诊的主要途径。
关键词：肺癌，小细胞；体层摄影术，X线计算机；CT；诊断
众所周知，小细胞肺癌(SCLC)是一种高度恶性肿瘤，与非小细胞肺癌(NSCLC)相比，发展快，预后差，早期通过淋巴道与血管广泛转移。据统计，SCLC近年来有增加的趋势，合理有序的综合治疗有可能延长病人的寿命，少数病例可望治愈[1]。有必要对SCLC的早期诊断，特别是CT诊断作进一步研究，提高我们对SCLC的诊疗水平。
1 材料与方法
本文分析的220例SCLC的临床、CT与病理材料均为作者所在单位1982.1～1998.12所经治的病例。所有的病例都有完整的X线、CT与病理材料，根据世界卫生组织(WHO)有关肺肿瘤的组织学分类标准，本组220例SCLC有燕麦细胞型99例，中间型68例，复合型53例。确诊依据为手术后病理(48)，尸检(6)，纤支镜(64)与经皮穿刺活检(102)。根据6例尸检材料与19例手术切除后的标本观察，结合220例SCLC的X线平片、CT扫描片回顾性分析，SCLC的大体病理形态可分为周围肿块型(35)，长轴进展型(又称中央型；185例)2大类型。全部病例的CT扫描片均为胸部自肺尖至肋膈角、深吸气后屏气、层厚与层间距均为10 mm的连续常规CT平扫，160例还在肿块或病变支气管层面加作层厚为3 mm的HRCT扫描。96例作增强扫描。使用CT机器为GESytec 4000型。扫描参数为120 KV，130 mA，1.8 S。全部病例CT扫描片均进行回顾性研究，由非课题组的3名主治医师分别阅片，3位医师诊断意见相同者作为CT诊断；否则，为未能诊断。最后将CT诊断与病理材料进行对比分析。
2 结果
2.1 周围肿块型(35例)多起源于4级以下的小支气管。因管壁薄，软骨成分少，癌块易于穿破支气管管壁向肺组织发展。因SCLC生长快，在正常肺组织尚未出现免疫反应之前，癌块即可达到较大体积。本组35例中，直径大于5 cm者28例。癌块边缘光滑，锐利，酷似良性肿瘤，但多有分叶(25例)。手术切除标本剖面观察与局部切片镜检，周围肺组织既无增生反应，也无渗出性改变，但可以出现压迫性肺不张。邻近支气管、肺血管也可呈推移，让位的表现(图)。CT诊断正确者21例(60.0%)。有14例误诊为囊肿或良性肿瘤。组织学亚型多为中间细胞型(12)或混合细胞型(15)，燕麦细胞型只有8例(22.9%)。
2.2 长轴进展型(185例)又称中央型，多起源于4级以上支气管，肿瘤沿着支气管长轴发展，形成茄形肿块，同时伴有肺门与纵隔淋巴结肿大，表现甚为典型。根据尸检材料所见，肿瘤主要在支气管管壁发展，但与鳞状上皮细胞癌的表层进展方式不同，SCLC主要在粘膜下层沿支气管纵轴壁外生长为主，在相对早期阶段，支气管粘膜上皮与软骨环仍然保持完整。因此，支气管的阻塞程度较轻，肺不张出现较晚而且较轻。但是，肿瘤常常沿着淋巴管蔓延生长，就诊时SCLC多有广泛的肺门与纵隔淋巴转移，但很少出现完全性肺不张。诚然，晚期病例由于肿瘤坏死与管外肿块压迫，也可以出现阻塞性肺炎与肺不张，但多同时伴有肿瘤的广泛浸润，肺不张程度相对较轻。少数病例，在肿块周围可出现比较浅淡的浸润性病灶，但也不是阻塞肺炎，而是癌细胞沿着肺泡壁及肺间质直接扩散的结果，肺泡壁结构可以不被破坏。
长轴进展型的早期影像学表现是肺门周围的支气管、血管纹理增浓，薄层CT扫描可见支气管管壁增厚，凹凸不平，有的可呈杵状增粗。本组有12例，均经纤支镜活检确诊，经化疗、放疗、再放疗而治愈，已生存5年以上。但是，多数病例在就诊时已属晚期，伴有广泛的肺门与纵隔淋巴结转移，而且融合呈巨块状，又称“冰冻纵隔”，可误诊为淋巴瘤。必须进行针吸活检或经纤支镜活检才能确诊。
起源于段支气管(3～4级)的SCLC较为特殊，介于中央型与周围型之间，因早期就有肺门、纵隔淋巴结转移，故列入长轴进展型。癌块沿着支气管纵轴与横向均等发展，在CT重建图像上可见以支气管为中心的纺锤形肿块。纤支镜检查见支气管粘膜完整，刷检多为阴性，而钳检可获得阳性结果，有时肿瘤细胞坏死有严重挤压，也影响诊断［2］，CT片见受累支气管管腔狭窄，内壁光滑，纤支镜检查可以阴性；但经皮针刺活检46例均获得了正确的诊断。 长轴进展型的病理进展方式和X线、CT表现较为特殊：肺门与肺门旁茄样或纺锤形肿块，境界清楚，长轴与受累支气管走行一致，支气管腔以狭窄为主，阻塞征象相对较轻而且出现晚。这主要是与SCLC主要在粘膜下生长，向管外发展为主淋巴转移早等病理特点有关。组织学亚型以燕麦细胞型为主(91例，49.2%)，中间型次之(56例，30.3%)，混合细胞型最少(38例，20.5%)。
本组220例的CT诊断率为80.5%（177/220）；结合针吸活检可达91.4%（201/220）。
3 讨论
3.1 小细胞肺癌(SCLC)约占整个肺癌的10～20%，发展快，转移早，预后差，日益受到人们重视；特别是近年来综合治疗的进步，5年生存率有明显提高，更加引起临床医师的关注。如何对SCLC作出早期诊断?CT的诊断价值如何?是从事肺癌临床工作研究的热点［1～5］。我们通过220例SCLC的临床影像与病理的对比研究，发现SCLC以长轴进展型(中央型)最多见(185/220，84.1%)，因癌组织主要在粘膜下生长，侵袭力强，淋巴转移早等病理特点，X线平片与CT扫描可见肺门与肺门旁的茄样肿块或纺锤形肿块，伴有肺门与纵隔多发淋巴结转移，而阻塞性肺炎和肺不张相对少见而且程度较轻，与非小细胞癌(NSCLC)有明显的不同，CT诊断正确率可达80%以上；如能结合CT导向经皮针吸活检，诊断正确率可提高至90%以上，不仅可以定性，还可以进行TNM分期，是SCLC病人选择治疗手段与判断预后不可缺少的手段。
3.2 SCLC主要在支气管粘膜下生长，早期粘膜形态可以正常，而后出现粘膜增粗，纵行皱壁、血管怒张、软骨轮消失与管腔狭窄等改变，缺乏NSCLC的管内息肉状或菜花状管内新生物等表现，纤支镜检查有一定局限性［2］。但是，SCLC的肺门或肺门旁肿块，纵隔内转移增大的淋巴结可以通过CT导向经皮穿刺活检得到确诊，诊断的敏感性与准确性均达到90%以上。我们的研究结论是：CT扫描与CT导向经皮针刺活检是SCLC的诊断主要途径。
3.3 SCLC确诊后不必进行详尽的实验室与影像学检查，防止延误时间［6］。我们曾系统观察36例SCLC，只进行单一手术治疗的周围型病例(20例)，仅有1例存活5年以上，其余19例均于1年内死亡。而长轴进展型(中央型)16例虽然不能进行手术治疗，由于系统地进行化疗+放疗+化疗的综合治疗，有5例生存5年以上，其中1例已存活7年(图1-2)，说明SCLC并非不治之症，关键在于及时诊断与正确治疗。
作者单位：徐州医学院附属医院 (徐州，221002)
参考文献
1. 帅点，李铁一，白逸秋.小细胞肺癌组织亚型的X线表现及其病理基础(70例X线-病理对照研究).中华放射学杂志.1986，20(4)：218-221.
2. 胡华成，胡筠珠，吴洁等.小细胞性肺癌的纤维支气管镜检查及其病理学改变.中华结核和呼吸系疾病杂志，1985，8(11)：31-33.
3. Hashimoto M, Heianna J, Okane K et al. Small cell carcinorua of the lung: CT findings of parenchymal lesions. Radiat Med, 1999,17(6):417-421.
4. Patz EF Jr. Imaging lung cancer. Semin Oncol, 1999,26(5 suppl 15):21-26.
5. Patz EF Jr, Erasmus JJ, McAdams HP et al. Lung cancer stagng and management: Comparison of contrast-enhanced and nonenhanced helical CT of the thorax. Radiology, 1999,212(1):56-60.
6. Thatcher N, Anderson H, Burt P et al. The value of anatomic staging and other prognostic factors in small cell lung cancer management: A view of European studies. Seminars in Radiation oncology, 1995,5:19-25.
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