胆囊切除、胆囊结石与大肠癌

肝胆胰外科杂志 1999年第3期第11卷 胆道疾病与其他脏器的关系

作者：王坚　施维锦　仇宗江　徐家虹　陈玉龙　龚亦群　王平治

单位：王坚　施维锦　仇宗江　陈玉龙　王平治　上海第二医科大学仁济医院外科(200001)；徐家虹　龚亦群　上海第二医科大学高师班

　　自1978年Paters首次报道胆囊切除可增加大肠癌的发病率以来，众多研究人员对此问题进行了大量的临床和实验研究并对两者的关系有了进一步认识。

　　1　胆囊切除、胆囊结石与大肠癌的关系

　　以Vernick、Alley、Lions等为代表的大多数学者认为，胆囊切除术后大肠癌的发病率确有增加。Turnen发现胆囊切除者发生大肠癌的危险性较未切除者增加了1.9倍。Werner用二甲基肼诱发老鼠大肠癌，结果10周后胆囊切除组的老鼠70%发生大肠癌，而未切除胆囊的对照组只有16%发生大肠癌。有关文献表明胆囊切除术后发生大肠癌者以女性为多且多在右半结肠。不过也有相反的观点：Adami对16 773例胆囊切除者随访14～17年后认为胆囊切除术后患大肠癌的危险性并没增加。Friedman、Neugut^［1，2］也持同样观点。我院曾对1975年1月至1984年12月期间的510例胆囊切除患者进行随访，结果发现4～14年间发生大肠癌4例，胃癌1例，大肠癌发生率明显高于胃癌［当时本市癌肿发生率(10万人口癌肿发生率)胃癌为大肠癌的2.3倍，而本组大肠癌发生率则为胃癌的4倍］。另外，我们还回顾性分析了同期473例大肠癌患者和863例胃癌患者，发现其中有既往胆囊切除术史者分别为10例和5例，大肠癌和胃癌患者有胆囊切除史者分别为2.11%和0.85%，前者的机率约为后者的4倍。因此，我院的资料^［3］倾向于胆囊切除可增加大肠癌发生率的结论。

　　更有一些研究者认为大肠癌也与胆石症有关，而且其关系比胆囊切除更为密切。邹一夫曾报道10例大肠癌合并胆囊结石患者中只1例发生于胆囊切除术后，其余9例胆囊皆未切除。Turnen报道两病合并者108例，大肠癌发生于胆囊切除术后者32例(29.6%)，而发生于未切除者却有76例(70.4%)。Monnes报道两病合并30例，大肠癌发生于胆囊切除术后者9例(30%)，发生于未切除胆囊者则为21例(70%)。我院曾统计1980～1990年246例大肠癌中，证实有胆囊结石者34例，其中8例发生于胆囊切除后(23.5%)，26例(76.5%)发生于胆囊结石的病程中。这一数据也说明了胆囊结石患者患大肠癌的可能性在胆囊切除之前已经存在。

　　2　胆囊切除、胆囊结石诱发结肠癌的机理

　　生理情况下胆囊具有储存、浓缩胆汁并调节胆道内压力的功能。胆囊切除后，Oddi括约肌长期开放，肝细胞分泌的胆汁昼夜不停地进入肠道，这样就使胆汁酸的肠肝循环以及与肠道细菌接触增加，7α-脱羟化作用增强，从而导致胆盐池中一级胆汁酸(CA，CDA)的比例减少，二级胆汁酸(DCA，LCA)比例增高。我院曾对9例正常人、20例胆囊切除患者和20例胆囊结石患者的胆总管胆汁进行胆汁酸分析^［4］，结果胆囊切除组二级胆汁酸含量及单羟基胆汁酸含量显著升高。二级胆汁酸中的LCA是大肠癌的触发剂，在酮胆酸增多的情况下，DCA可以变成甲基胆蒽，而后者是一种强力致癌物质。近年来对胆汁酸尤其是二级胆汁酸进行了致癌机理研究^［5］发现，胆汁酸可对大肠生理机能产生重大影响：①引起大肠粘膜超微结构的改变，增加大肠粘膜对致癌物DMH、二甲基苯比蒽、氧化偶氮甲烷的通透性；②使大肠粘膜的PGE₂合成、鸟氨酸脱羧酶的活性及上皮的有丝分裂增加，大肠对致癌物的敏感性因而增强；③抑制大肠粘膜固有层的淋巴细胞增生，减弱肠道的免疫监视功能；④引起大肠细胞DNA带的断裂及其修补过程中的突变和错误修补。

　　胆囊未切除患者在胆石病病程中大肠癌发病率增加的原因可能是：(1)胆囊结石与大肠癌存在共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，也是胆囊结石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其容易成石。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠道的停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，DCA含量随之增加。而DCA既是一种致石性胆汁酸，又对大肠粘膜有致癌作用。低纤维素饮食还可使对大肠粘膜有致癌作用的物质排出减慢。高脂高蛋白食物既可促进胆固醇的合成使胆汁中胆固醇含量增加，又可导致大肠内梭形芽孢杆菌生长活跃，后者作用于胆汁酸和胆固醇可形成具有致癌作用的非饱和多环烃类物质。胆汁中胆汁酸下降既可使胆固醇和游离胆红素沉淀形成结石，又可影响脂肪代谢使肠道内游离脂肪酸和胆固醇过剩。游离脂肪酸对大肠上皮细胞有损伤作用，而胆固醇在肠道细菌作用下生成的类固醇是肿瘤促进因子。(2)部分胆囊结石患者或胆囊内充满结石，或胆囊颈部结石嵌顿或胆囊萎缩使胆囊自截，胆囊已失去功能，其发病机理尤似胆囊切除。

　　3　上述现象对临床处理的启迪

　　我们认为，胆囊切除后和胆囊结石病程中大肠癌发病率上升，这一结论有以下临床意义：

　　3.1　由于大肠癌发生的危险性在胆囊结石的病程中已经存在，因此胆囊结石是否要切除胆囊要根据病情，不必顾虑胆囊切除术后会增加大肠癌的发生率。

　　3.2　鉴于部分安静结石可以终身安静，其癌变率只有1%～2%，且癌变前都有前驱症状，故多数学者主张不作预防性切除，但具体治疗应视年龄、胆囊功能、结石大小、病程长短、伴随病等等个体情况并须作定期复查。凡年老、合并糖尿病、胆囊壁增厚、结石大于3cm者都应积极手术。我院八十年代收治的34例大肠癌伴胆囊结石或胆囊结石患者有16例为无症状胆囊结石(47%)，这说明无症状胆囊结石与大肠癌发病有关。

　　3.3　少数大肠癌病人进食后胃结肠反射引起的结肠不全梗阻性疼痛往往被误认为由慢性胆囊炎引起，若患者原有胆囊安静结石则更易被误诊而作胆囊切除，所以胆囊手术进腹后要全面探查腹腔内脏尤其是大肠，以免漏诊。

　　3.4　大肠癌手术中发现胆囊结石者，如果大肠癌不是晚期且病人条件许可，应一并予以根治。其优点是并不增加手术难度及病死率。我院1993～1998年手术治疗的57例大肠癌合并胆囊结石，18例根治时一并切除胆囊，结果无1例产生并发症，37例未切除胆囊中3例分别于术后7天、3个月、11个月发生急性胆囊炎而行胆囊切除。

　　4　参考文献

　　［1］　Friedman GD,Goldhaber MK,Quesenberry CP.Cholecystectomy and large bowel cancer.Lancet，1987,1∶906

　　［2］　Negut AL,Murray Tl,Garbowski GC,et al,Cholecystectomy as a risk factor for colorectal adenoamtous polys and carcinoma.Cancer,1991,68∶1644

　　［3］　徐家虹，施维锦，孙振良.胆囊切除术与大肠癌的关系.肝胆胰外科杂志，1990，2(1)∶16

　　［4］　施维锦，仇宗江，徐家虹.胆囊切除诱发大肠癌的调查与机理探讨.上海第二医学院学报，1994，14(增刊)

　　［5］　黄杰安，沈志祥，于皆平.粪胆汁酸与大肠癌.国外医学内科学分册，1994，21(5)∶206～208

收稿：1999-06-15