进展期大肠癌术后早期腹腔灌洗化疗

中华肿瘤杂志 1998年第3期第0卷 临床研究

作者：孙念绪　蔡志民　张超

单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院普外科

　　关键词： 结肠肿瘤/外科学　　结肠肿瘤/药物疗法　　直肠肿瘤/外科学　　直肠肿瘤/药物疗法腹腔内化疗

　　【摘要】　目的　了解进展期大肠癌术后早期腹腔灌洗化疗对防治腹腔内复发和肝脏转移的价值。方法　选择1990年～1997年经手术及病理证实的102例侵及浆膜或腹腔癌胚抗原增高的大肠癌，随机分成腹腔灌洗化疗组54例，静脉化疗组48例。腹腔灌洗化疗组于手术当日开始用43～45℃的双蒸馏水1 500～2 000ml加5-Fu 1g、MMC 10mg行腹腔灌洗，连续应用6次；静脉化疗组用5-Fu 1g、MMC 8 mg每日静滴1次，连续6次；两组各用6次后改为口服呋喃氟脲嘧啶，总量为40 g。结果　静脉化疗组腹腔内复发12例，肝脏转移6例；腹腔灌洗化疗组腹腔内复发2例，肝脏转移2例。两组未见并发症。结论　术后早期腹腔灌洗化疗对防治进展期大肠癌腹腔内复发和肝脏转移有明显疗效，而且方法简单，安全、实用。

　　Early postoperative intraperitoneal perfusion chemotherapy for advanced colorectal cancer　　Sun Nianxu, Cai Zhimin, Zhang Chao, Department of General Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038

　　【Abstract】　Objective　To study the effect of early postoperative intraperitoneal perfusion chemotherapy (IPPC) on the prevention of peritoneal recurrence and liver metastasis in patients with advanced colorectal cancer.Methods　From 1990 through 1997, 102 patients with advanced colorectal cancer were admitted. The tumor invaded the intestinal serosa with elevated CEA in the peritoneal fluid. Fifty-four of the 102 patients, beginning from the operation day, were given IPPC, once per day for 6 days, with warm(43～45℃) sterile double distilled water containing 1 g 5-Fu and 10 mg MMC. The other 48 patients, as control, received 1 g 5-Fu and 8 mg MMC by iv infusion, once per day for 6 days. In addition, oral tegafur was given to all patients with a total dose of 40 g.Results　In patients treated with IPPC, peritoneal recurrence developed in 2 patients, liver metastasis in 2 patients whereas 12 cases had peritoneal recurrence and 6 had liver metastasis in patients treated by iv infusion. No complication developed in any of the treated patients.Conclusion　IPPC is effective in preventing tumor recurrence in the peritoneal cavity and metastasis to the liver in patients with advanced colorectal cancer. The treatment procedure is simple and safe.

　　【Subject words】　Colonic neoplasms/surgry　　Colonic neoplasms/drug therapy　　Rectal neoplasms/surgryRectal neoplasms/drug therapy　　Intraperitoneal chemotherapy

　　大肠癌在我国以中晚期居多，虽然经以手术为主的综合治疗，却仍有半数治疗失败。其主要原因是中晚期大肠癌容易侵犯浆膜，使癌细胞脱落到腹腔；或者手术时癌肿被挤压，离断肠管、血管、淋巴管时癌细胞或癌栓脱落到腹腔，导致术后腹腔内复发。因此，早期清除或杀灭脱落于腹腔的癌细胞或癌栓，是防止腹腔内复发的关键。我院自1990年开始应用术后早期腹腔内灌洗化疗防治进展期大肠癌腹腔内复发，取得了满意的效果，现将结果报告如下。

材料与方法

　　1.临床资料：1990～1997年经手术探查及病理证实的侵及浆膜或腹腔癌胚抗原(CEA)增高的

　　进展期大肠癌102例，结肠癌37例，直肠癌65例。男性86例，女性16例，年龄18～80岁，平均

　　41.8岁。102例大肠癌随机分成腹腔灌洗化疗组54例，静脉化疗组48例。两组均行根治性切除，

　　其中病期和病理类型均相似。

　　2.治疗方法：102例患者于开腹后及关腹前抽取腹腔液，如果腹腔液少，抽取困难，则用20～40 ml生理盐水冲洗腹腔，然后将其引流到盆腔，用注射器抽吸5 ml放入试管，经离心、超滤法浓缩后测定CEA。我院采用放免方法，药盒由山东潍坊三维公司提供，操作按说明书进行，CEA正常参考值为15 ng/ml以下，腹腔CEA＞20 ng/ml者定为增高。静脉化疗组于术后10日开始用5-Fu 500 mg，MMC 4 mg静脉滴注，10次后改为呋喃氟脲嘧啶200 mg每日3次，总量40 g为一疗程，每年2～3疗程。如果患者全身情况好，对化疗药物耐受能力强，用5-Fu1g、MMC 8mg每日静脉滴注1次，连续应用3次，停用7日后复查血常规和肝、肾功能，若情况允许重复上述方法，6次后改为口服化疗。腹腔灌洗化疗组待肿瘤切除后于盆腔放置Tenckhoff腹腔透析管并引至体外固定，用43～45℃的双蒸馏水1 500～2 000 ml加5-Fu1 g、MMC 10 mg灌注腹腔，4～5小时后经灌洗管将灌洗液全部放出，次日开始用同样的方法及剂量每日灌洗腹腔1次，6次为一疗程。药液灌入腹腔后，患者应反复变换体位，以利于药液与腹腔各部位充分接触。灌洗化疗完成后拔除灌洗管，休息1～2周后复查血常规和肝、肾功能，情况允许者用上述方法进行静脉及口服化疗。

结果

　　静脉化疗组恶心、不思饮食、全身乏力及骨髓抑制等较明显，其中腹腔转移12例，肝脏转移6例。腹腔灌洗化疗组多数出现腹胀、腹部隐痛，个别患者出现腹泻及低热，但是都能耐受，停药后症状即消失，其中腹腔转移2例，肝脏转移2例。全部病例均未发生吻合口瘘，未因化疗而影响伤口愈合。

讨论

　　由于生活方式、环境及饮食习惯的变化，大肠癌的发病率逐年上升，上海的资料显示，平均每年递增4.2%。从条件较好的大城市的5年生存率来看，仍有半数的患者治疗失败，主要原因是术后腹腔内复发和肝脏转移。Douglass等^［1］研究发现，胃肠癌切除部位的复发率占复发者的60%～90%，腹膜面的复发占复发者的50%，主要原因是肿瘤侵犯浆膜及癌床周围组织。Kailbara等^［2］对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌进行游离癌细胞检查，结果80%为阳性。国内大肠癌以中晚期居多，浆膜受侵犯的病例相对较国外增多，因此，应该重视对腹腔内复发防治研究。有学者^［3］研究发现，行腹腔化疗腹腔和门静脉内药物浓度较周围静脉血高数千倍，但是，化疗药物穿透能力差，对大的病灶效果不佳。胃肠癌用腹腔化疗只限于术前和术后早期，术前用药因不易判断癌细胞是否已穿透浆膜或有否腹腔播散等，带有一定的盲目性，而且反复腹腔穿刺有引起腹膜炎的可能性，容易延误手术时机，增加术后并发症的发生率。

　　术后早期腹腔粘连尚未形成，药物可以充分与腹腔接触，起到治疗作用。术后早期癌细胞负荷最小，对化疗药物敏感，而且人体因受手术、麻醉等的打击，免疫力下降，此时也需要用化疗。但是，腹腔内反复注入高浓度的化疗药物，使其在腹腔内积蓄，增加了药物的毒性，有的胃肠浆膜甚至肌层坏死，引起严重后果。我院曾经遇到2例腹腔化疗致严重化学性腹膜炎的患者，其中1例经及时停药和积极治疗好转，另1例因有严重的骨髓抑制而死亡。所以，对腹腔化疗应严格掌握，应用过程中要严密观察腹部体征和血相变化，一旦出现白细胞明显下降、严重腹泻、腹痛等应及时停药，并做相应的处理，以免造成严重后果。

　　高温、低渗化疗药液腹腔灌洗的方法是由Sayag于1993年首先报道，并取得了一定的效果^［3］。高温可以损伤肿瘤组织内的血管，使组织灌注不足，糖酵解加速，乳酸产生增加，内部环境酸化，导致肿瘤细胞变性坏死，增加了化疗药物对肿瘤细胞的毒性作用。国内陈峻青^［4］研究认为，43℃低渗液将癌细胞浸泡20分钟可使癌细胞失活。术后早期行腹腔高温、低渗化疗药液灌洗化疗，可以在灌洗的机械作用下，使脱落至腹腔的癌细胞引到体外，在高温、低渗和化疗药物的协同作用下，将残留的癌细胞杀灭。该方法适用于中晚期胃肠道癌，尤其是怀疑腹膜有播散者。我们的研究结果显示，术后早期用高温、低渗化疗药液行腹腔灌洗，可以防止或降低大肠癌术后腹腔内复发和肝脏转移。对于已经有腹腔广泛转移或伴有腹水者，只能起到缓解症状和消除腹水、提高患者生存质量的作用，对提高生存率意义不大。Archer认为，该方法能消除腹腔内的微小癌灶，而且能减少肝脏转移^［5］。

　　对于腹膜播散的预测，我们以腹腔渗液CEA的浓度为依据^［6］。腹腔CEA是由侵至胃肠浆膜、淋巴、腹膜、血管等的癌细胞直接将CEA分泌到腹腔，它不象血中的CEA受干扰因素较多，而且只有胃肠浆膜、腹膜等腹腔脏器被侵犯时CEA才会出现阳性，腹腔CEA不被肝脏降解，加之CEA在密闭的腹腔内被浓缩，其含量更能反应腹膜腔内有否转移。

　　综上所述，腹腔高温、低渗化疗药液灌洗，可防止或降低胃肠道癌术后复发及肝转移，值得临床应用。

参考文献

　　1Douglass HO. Gastric cancer: overview of current therapies. Semin Oncol, 1985, 12:57.

　　2Kailbara N, Hamazone R, Iitsuka Y, et al. Hyperthermin peritonel perfusion combined with antieancer chemotherapy as prophylaetic treatment of peritoneal recurrence of gastric cancer. Hepato Gastroncterol, 1989, 36: 75.

　　3孙念绪，马宏敏，詹新恩，等. 胃肠道癌肿化疗途径的进展. 普外临床，1996，11：15-17.

　　4陈峻青. 低渗液、温热对体外培养癌细胞系MGC-803杀伤效应的实验研究. 中国医科大学学报，1990，19：269.

　　5孙念绪，马宏敏，蒲永东. 高温低渗化疗药液腹腔灌洗预防胃肠癌术后复发. 中国肿瘤临床，1994，21：627.

　　6Archer S, Gray B. Intraperitoneal 5-fluorouracil infusion for treatment of both peritoneal and liver micrometastases. Surgery, 1990, 108:502.

(收稿：1997-12-19　　修回：1998-01-19)