食管癌术后防治急性呼吸衰竭的体会

中国急救医学 1999年第9期第19卷 临床研究

作者：吴　熹　王敏敏　李旭东　朱亚彬

单位：吴　熹，王敏敏，李旭东，朱亚彬　南京铁道医学院附属医院胸心外科，210009

　　随着食管癌手术技术的提高，术后致命的吻合口瘘已不是首位并发症，急性呼吸功能衰竭(ARDS)上居第一位，本组采用病因防治、脏器支持、硝普钠与多巴酚丁胺联合维持正常心肺功能 ，早期采用非皮质醇抗炎药物干预机体的炎症反应综合征，取得较好效果，现将我们的经验报告如下。

　　1　临床资料

　　1994年1月～1999年6月手术治疗食管癌405例，术后发生ARDS 32例，其中男27例，女5例，年龄34～78岁，平均61岁。ARDS出现的时间，最快于手术完毕气管拔管后12小时；最迟发生于术后第7天，14例继发于肺部感染后。X线检查：一侧曾发生肺部炎症14例，二侧曾发生肺部炎症2例。X线证实肺水肿2例。痰液培养：17例痰培养阳性，其中大肠杆菌8例，肺炎双球菌6例，绿脓杆菌3例。

　　ARDS的治疗：病因治疗，脏器功能支持。32例均采用扩血管药物与正性肌力药联合运用，及早采用PEEP辅助呼吸。气管切开吸痰给氧2例，气管内插管辅助呼吸5例，气管切开辅助呼吸25例。辅助呼吸最短3天，最长14天。辅以非皮质醇抗炎药物(消炎痛或芬必得)早期运用18例，ARDS一经诊断明确立即用药。

　　本组32例中死亡9例(感染，心衰，多脏器衰竭)占28%。

　　2　讨论

　　老年人或原已有肺部各类疾患者，食管癌的放射治疗所引起放射性肺炎的病理变化，术中的肺机械性挫伤和纵隔淋巴结的清扫将进一步加重肺组织的淋巴淤滞，本组有老年人或原已有肺部各类疾患者，食管癌的放射治疗所引起放射性肺炎的病理变化，术中的肺机械性挫伤和纵隔淋巴结的清扫将进一步加重肺组织的淋巴淤滞，本组有3例ARDS发生在照射治疗后，这类病人宜单一选择放疗或手术，不可放疗后再手术。

　　本组COPD者术前都采用血管扩张剂降低肺血管阻力，对预防术后ARDS的发生有重要意义^［1］。

　　手术完毕虽有自主呼吸，血氧饱和度过低或潮气量小于10 ml/kg，应留于手术室辅助呼吸或带管返回病房，必要时继续辅助呼吸；若呼吸道分泌物甚多，也应留置气管导管吸痰给氧。

　　手术所致的胸壁和肺组织的机械性创伤，胸腔占位，胸带包扎，疼痛刺激等因素，使呼吸功能急剧下降，一旦继发一侧或双侧胸腔积液或血气胸，胸胃扩张，肺炎肺不张，尤其是肺部感染很容易导致ARDS的发生，早期识别并及时处理这些并发症有助于预防及治疗ARDS。

　　采用PEEP辅助呼吸，呼吸全过程气道内压均处正压，防止呼气时小气道与肺泡陷闭，使部分不张的肺泡复张，增加功能残气量，改善肺泡通气，使V/Q恢复正常。这些措施应在严重缺氧之前实施，失去时机往往失败。定时监测血气与电解质，调节PEEP压力、氧流量及氧浓度，COPD者适当延长辅助呼吸。

　　本组14例ARDS以呼吸道感染为诱因，有COPD者术后呼吸道感染有以下特点：①感染加重时临床表现不典型，体温不高，白细胞增加不明显；②由于长期低度感染体液免疫与细胞免疫异常，中性粒细胞吞噬杀菌活性减弱，感染较难控制，发展快，并发症多，常见为肺化脓症，脓胸^［2］。

　　1991年美国胸科及危重医学会联席会议将全身炎症反应失控的临床表现定名为全身炎症反应综合征(SIRS)^［3］。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，ARDS是SIRS进行性加重的最终后果。1996年Bore^［4］针对感染或创伤时，导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应称为代偿性抗炎反应综合征(CARS)。CARS作为SIRS的对立面，体内的炎症和抗炎的平衡及其在机体中的自稳性是机体抵御一切外侵的重要功能。若炎症刺激过强或持续刺激，导致炎症反应过度，SIRS超过CARS，平衡失调发生自身性破坏，反之抗炎反应过强，又可导致SIRS或免疫功能低下^［5］。

　　本组有18例采用非皮质醇类抗炎药物(NASI)如布洛芬、消炎痛都具有对抗血栓素及白三烯(LTB₄)的肺血管收缩使用，从而降低肺动脉压和血管外肺水含量，恢复生理性通气血流比值，改善心功能，NASI还可抑制中性细胞的游走和粘附，减少氧自由基的产生。

　　18例采用NASI加综合措施有15例抢救成功，说明早期认识SIRS/CARS平衡，采用积极合理的干预手段和多方位的病因治疗和脏器功能支持，可提高ARDS的治疗成功率。

　　目前有报道通过热稀释技术可测量右室射血分数和每搏量，能正确评估收缩功能^［6］。右心衰处理原则：优化前负荷，维持灌注压，降低后负荷和增加心肌收缩力。降低后负荷本组22例采用硝基类扩血管药(硝普钠)；6例采用α-肾上腺素阻滞药(酚妥拉明)；4例采用前列腺素E₁对肺动脉更具选择性的扩血管降压作用。正性肌力药可增加每搏量提高心输出量，也能扩血管降低后负荷，可使心室充盈压降低，心输出量增加，并维持良好的心肌氧供。本组大都用硝普钠与多巴酚丁胺(中、小)剂量联合用药，用药后外周血管阻力有不同程度下降，老年人调节外周血管能力较差，下降较敏感，治疗宜个体化，从小剂量开始，在密切监测下随时调整剂量与速度。

　　参考文献

　　［1］Peter T.Thoretical Basis of airway instability.Chest,1995,107:875.

　　［2］汪复.抗菌素药物临床应用新编.上海医科大学出版社，1994.246.

　　［3］Bone RC,Balk RA,Cena FB,et al.Definitions of sepsis and organ failed and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.American college of chest physician sociaty of critical care medicine consensus conference.Chest,1992,101:1644.

　　［4］Bone RC.Sir Lassc Newton,Sepsis,SIRS and CARS. Crit Care Med,1996,24:112.

　　［5］Bone RC, Grodzin CJ,Balk RA.Sepsis:a new hypathesis for pathogensis of the disease process.Chest,1997,112:235.

　　［6］Feneck RO,and the European Multicentre Trial Group,Intravenous milrinone following cardiac surgery Ⅰ and Ⅱ.Effects of bolus infusion followed by variable dose maintenance infusion and influence of baseline hemodynamics and patient factors on therapeutic response.J Cardiothorac Vase Anesth,1992,6:544-567.

收稿：1999-07-25