左胸左颈径路食管癌手术方法探讨

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 技术革新与经验交流

作者：王景祥

单位：王景祥（张家港市江苏省张家港市第一人民医院胸外科　215600）

关键词：食管癌；外科治疗；手术入路

　　中图分类号：R735.1　　　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0089-01

　　1990年5月～1998年5月经左胸左颈部切口手术治疗食管胸中、上段癌22例，，总结报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组22例中，男性15例，女性7例。年龄44～70岁，平均58岁。病变均位于胸中、上段食管，病变长度3.0～8.0 cm。术前放疗者2例。

　　1.2　手术方法

　　全麻下经左胸、左颈部切口完成全胸段食管及其肿瘤切除和食管胃吻合术。其要点是：①经左胸后外侧第5、6肋间进胸，于第5肋结节前侧咬断肋骨；②主动脉弓游离牵开后切除全胸段食管，清除周围淋巴结；③切开膈肌充分游离全胃，使胃的长度达到最大限度的松弛；④左颈部切口与胸腔贯通，钝性扩张胸廓入口间隙；⑤延长食管粘膜长度长出肌层0.5 cm；⑥胃缝缩成管状经主动脉弓后原食管床内上提至颈部与食管吻合。

　　1.3　结果

　　根治性切除16例(72.7%)，姑息性切除6例(27.2%)。鳞癌21例，腺癌1例。术后并发症：颈部吻合口瘘1例，保守治疗痊愈；声音嘶哑1例。本组未发生吻合口狭窄和手术死亡。

　　2　讨论

　　胸中、上段食管肿瘤多采用经颈胸腹三切口手术治疗，关于手术体位及切口选择，有些术者先取左侧卧位、左胸后外侧切口，游离肿瘤及胸段食管，关胸后再改平卧位。也有的术者习惯于左侧斜坡位、右胸前外侧经肋床切口。前者需术中改变体位，而后者术野显露不理想。两者对胸壁损伤均较大，开、关胸较繁琐，而且要增加腹部切口。笔者采用经左胸、左颈径路，经第5肋间进胸，关胸时只用双7号丝线跨肋骨间断缝合3针，胸膜及肋间肌不用缝合，明显缩短了开、关胸时间，减少出血，减轻了胸壁损伤，而且避免了腹部切口的术后并发症。

　　传统的左侧开胸切除中、上段食管癌，由于食管位于主动脉弓与奇静脉弓之间，前方为气管，后方为胸导管和降主动脉，肿瘤较大，粘连紧密者因解剖关系复杂，显露不好，不能直视下操作，分离食管肿瘤易损伤奇静脉造成大出血，甚至危及生命，纵隔淋巴结清除也不彻底。因此，许多术者采用右侧颈胸腹三切口术式，克服了左侧开胸的缺点。但肿瘤较大与胸主动脉粘连严重时分离解剖困难，一旦胸主动脉及其分支出血，处理时非常棘手；开腹游离全胃处理脾胃韧带，因属深部操作，容易撕裂脾门造成出血，腹腔动脉周围淋巴结清除不彻底等缺点。本组采用左侧开胸游离牵开主动脉弓切除胸中、上段食管癌，由于主动脉弓被游离牵开，加宽了弓后间隙，暴露充分，解剖关系清楚，可直视下游离解剖肿瘤与食管，可有效预防和处理奇静脉损伤，防治大出血。切除与肿瘤粘连的奇静脉、胸导管和周围组织，扩大肿瘤切除范围，提高了切除率。

　　笔者采用胃缝缩成管状经主动脉弓后原食管床内上提至颈部与食管吻合，缩短胃上提到颈部的距离，经过充分游离有足够长度的胃，减少了吻合口的张力，降低了吻合口瘘发生率。胸胃经主动脉弓后保持在纵隔原食管床内，避免了跨绕主动脉弓，比较符合原有的解剖和生理功能，更好地起到胃代食管的作用。胸胃占据胸腔体积小，肺膨胀不受影响，有利于减少心肺并发症的发生。术后如有积液，胸胃在弓后食管床内，易与胃内容物相鉴别，穿刺抽液方便，不易伤及胃组织等优点，从而大大降低了手术死亡率。

　　由于食管肌层与粘膜间疏松，移动性大，横断后粘膜层有明显的回缩，与粘膜外翻的胃吻合十分不便。食管粘膜与胃粘膜不能很好对合，是吻合口瘘或狭窄的成因之一。采用食管粘膜层延长0.5 cm，回缩后仍较肌层长0.2 cm，与外翻的胃粘膜层长度相当，吻合时粘膜层缝合准确无误，对合整齐，吻合缘光滑，且向腔内隆起，吻合严密，有效地防止了吻合口瘘及因疤痕挛缩所致狭窄的发生。

收稿日期：1999-06-25