改良左胸左颈二切口在食管癌根治术的应用

中国肿瘤临床 2000年第6期第27卷 经验交流

作者：王长利　谷峰　张熙曾

单位：王长利（天津医科大学附属肿瘤医院胸科，天津市　300060）；谷峰（天津医科大学附属肿瘤医院胸科，天津市　300060）；张熙曾（天津医科大学附属肿瘤医院胸科，天津市　300060）

　　自1998年，我们对传统的左胸、左颈二切口食管癌切除术式进行了改进，采取不切开主动脉弓上三角区纵隔胸膜的方法游离食管，共完成36例，效果良好。现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1．1　一般资料

　　男25例，女11例。年龄46～72岁，平均59岁。手术病例为胸中下段食管癌。病变长度1．0～7．5cm。术后病理诊断均为食管鳞癌。食管上切端未发现癌细胞。按UICC分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期10例，Ⅲ期13例。

　　1．2　手术方法

　　全麻。取左后外侧切口经第5肋间进胸，游离胸段食管。在解离食管向上扩展至主动脉弓上方时，不切开弓上三角区纵隔胸膜，在弓下缘沿食管周围用手指向颈部作钝性分离达锁骨平面，然后取左胸锁乳突肌前缘纵切口，在颈部解剖出食管，并将胃经食管床直接上提至颈部切口行食管－胃吻合。

　　2　结果

　　采用此改良术式共完成食管癌根治术36例，胸内手术操作时间可较前缩短15～20分钟。术后出现各种并发症7例，其中心律失常3例，呼吸道并发症3例，颈部吻合口瘘1例。无乳糜胸及喉返神经损伤，无手术死亡。与传统手术方法的情况对比，在缩短手术时间，减少了手术的创伤及术后并发症的发生有一定的优点。

　　3　小结

　　近年来，随着对食管癌的病理学和淋巴结转移规律的深入研究，全胸段食管切除、经食管床食管重建、颈部吻合术已得到较普遍认同。它符合增加食管切除长度以降低断端癌的发生率和彻底清除各组区域淋巴结的学术观点，提高了食管癌外科治疗的远期疗效，可达到根治性切除的目的。

　　我们在对中下段食管癌患者开展经食管床左胸、左颈二切口根治术的经验基础上，自1998年开始，对原有的术式进行了改进，采取不切开主动脉弓上三角区纵隔胸膜的方法游离食管。除具备原术式颈部吻合暴露充分、操作安全方便、病变切除彻底、颈部吻合口瘘较易处理及胃经食管床上提更符合人体解剖生理的特点外，尚有以下优点：1)简化了手术操作步骤，减少了手术创伤及出血。传统之手术方法在解离食管向上至主动脉弓上方时，需纵行切开主动脉弓上的纵隔胸膜，先将食管自弓上三角区拉出，再继续向颈部游离。胃也需循此路径先上提至弓上，再提至颈部吻合。本组病例不切开弓上三角区纵隔胸膜，以手指自弓下缘沿食管周围向颈部作钝性分离达锁骨平面，然后自颈部切口直接将食管拉出，胃亦经食管床直接上提至颈部吻合。从而使手术操作时间缩短15～20分钟。2)在主动脉弓上三角区内的解剖操作易造成胸导管及喉返神经的损伤，文献报道其发生率分别为3‰～7‰及5‰～3％。在1998年以前的33例手术中，发生乳糜胸及喉返神经损伤各l例，而本改良术式可避免或减少上述并发症的发生，目前进行36例，尚无乳糜胸及喉返神经损伤。

　　食管周围淋巴结是否能彻底清扫与预后有着密切的关系。胸内淋巴结的清扫多为隆突下及下肺静脉旁等。在主动脉弓上三角区即使剪开纵隔胸膜，由于局部解剖的限制，其清扫亦很难完成。因此，本改良术式不会对食管癌患者的长期预后造成不利影响。

(柏敏霜 校对)

1999－12－24收稿

2000－05－11修回