超声内镜对食管癌和贲门癌切除可能性的术前评估

　　第一军医大学学报1999年第19卷第3期

邹小明　黄志勇　王武军　林文　郭文　潘德寿

　　摘　要:目的 探讨超声内镜在食管癌和贲门癌的临床诊断上的应用价值。方法自1996年3月至1997年8月，应用超声内镜检查33例食管癌和28例贲门癌，了解癌肿的影像特征，浸润深度及癌旁淋巴结情况。结果超声内镜显示肿瘤影像特征为不规则的低回声肿块伴部分或全部管壁结构的破坏;对肿瘤浸润深度诊断总符合率：食管癌为81.8%，贲门癌为75%；对癌旁淋巴结的发现率:食管癌为88.9%，贲门癌为92%；超声内镜发现癌旁肿大淋巴结癌转移率：食管癌为75%，贲门癌为91.39%。结论 超声内镜对食管癌、贲门癌术前临床治疗方法的选择、手术方式的确定和预后的评估具有重要的参考价值。

　　关键词:超声内镜　食管癌　贲门癌

　　超声内镜是经内镜导入超声探头，对消化道管壁及邻近脏器、组织的病变进行检测的一种新的影像诊断设备。超声内镜检查术（EUS）这种结合内镜和超声双重功能的检测手段近年在发达国家已被广泛应用^[1]。本文探讨了EUS对食管癌、贲门癌的临床应用价值。

　　1　临床资料

　　1996年3月至1997年8月，我们应用EUS检查食管癌33例，其中颈段6例、上段7例、中段15、下段5例，贲门癌28例。年龄32～78岁，平均年龄53.5岁。男49例，女19例。全部病人均行根治性癌肿手术切除、消化道重建术，并对癌旁及远处淋巴进行清扫，将淋巴结分组与肿块送病理检查。EUS为日本Olympus公司生产的超声内镜（GF-UM20）及其配套的超声波观察装置（EUM20）。（1）内镜部分：先端直径13.2mm,镜身直径11.7mm，扫描角度360℃，工作长度1055mm，视角80℃，活检孔内径2mm。（2）超声部分：机械扇形扫描，探头频率7.5MH₂，可切换，焦距30mm和2.5mm。

　　2　方法

　　先用普通内镜对上消化道及病灶进行观察，取活检，再行EUS检查。扫描时食管病灶采用水囊法，贲门病灶采用水囊法+脱气水充盈法。患者左侧卧位，根据需要变换体位，以获得最清晰超声图像。检查前常规肌注安定10mg，654-220mg，使患者镇静及抑制平滑肌蠕动。本组采用TNM分期标准对癌肿进行分期^[2]。对癌旁淋巴结是否转移的判断指标参见文献^[3]。

　　3　结果

　　3.1　EUS图像特征正常上消化道管壁显示为高-低-高-低-高5层结构。从里至外分别为：界面波和部分粘膜层；部分粘膜层及粘膜肌层；粘膜下层；固有层；界面波及浆膜（或外膜）层。正常食管壁厚度约(3.2+0.1)mm，胃底壁厚度 (3.9+0.5)mm。食管癌、贲门癌的EUS影像均表现为不规则的低回声肿块，伴局部或全部管壁破坏。早期癌表现为第2～3层管壁融合，增厚或变薄，缺损或模糊不清等。进展期癌表现为大面积或局限性管壁增厚伴中央凹陷。腔外组织受浸表现为管壁第4、5层回声带分辨不清。癌旁淋巴结表现为圆形、边界清楚的低回声结节。

　　3.2　EUS对癌肿的分期与病理分期比较（T分期）用EUS检查33例食管癌，根据癌浸润深度分为：T₁（粘膜或粘膜下层）、T₂（固有肌层）、T₃（癌浸润食管外膜或胃浆膜层）、T₄（邻近组织）。手术后标本送病理检查根据癌肿实际浸润深度进行T分期，方法同上，结果见表1；28例贲门癌经EUS检查后分期与病理分期（T分期）结果见表2。

表1　33例食管癌EUS分期与病理分期比较（T分期)

　　Tab.1 Comparison of esophageal cancer phases judged by EUS and pathology

表2　贲门癌EUS分期与病理分期比较（T分期)

　　Tab. 2 Comparison of cardiac cancer phases judged by EUS and patholog

　　3.3　EUS对癌旁淋巴结观察结果　33例食管癌患者，经EUS检查后发现24例分别有14枚癌旁淋巴结肿大，为0.3cm×0.4cm～2.3cm×2.6cm，判断为癌转移淋巴结者18例。术中探查发现癌旁淋巴结肿大者27例，大小为0.5cm×0.6cm～2.2cm×2.9cm，数量为1～5枚。病理检查诊断转移者22例。EUS对食管癌旁淋巴结发现率为88.9%(24/27), EUS发现肿大淋巴结转移率75.0%(18/24)，手术发现癌旁淋巴结转移率81.5%(22/27)。

　　28例贲门癌患者中EUS发现癌旁淋巴结肿大23例，大小为0.3cm×0.4cm～2.1cm×2.8cm，数量1～6枚，判断为癌转移淋巴结21例。手术发现癌旁淋巴结肿大者25例，大小为0.4cm×0.5cm～2.0cm×3.0cm，数量1～7枚，病理诊断转移者22例。EUS发现率为92.0%（23/25），EUS发现淋巴结转移率是91.3%(21/23)，手术发现淋巴结转移率为88.0%（22/25）。

　　4　讨论

　　食管癌、贲门癌的癌浸润深度及淋巴结转移情况与手术指征、手术方式、手术效果及病情预后有密切的关系。术前若能比较准确地对肿瘤病理分期进行预测，对于治疗方案的选择、手术方式的确定极有参考价值。

　　EUS经内镜导入超声探头，是国外近年来开展的对消化道管壁及邻近脏管病变进行检测的一种新的影像诊断方法。我们认为，应用EUS检查食管癌和贲门癌病人有以下优点：

　　4.1　EUS对食管癌、贲门癌的术前T分期提供了可能　食管癌、贲门癌是上消化道常见的恶性肿瘤，上消化道钡餐和胃镜检查是主要的诊断手段，但它们仅能观察肿瘤产生的管腔铸型情况和动力改变以及粘膜病变，而不能观察癌肿在管壁内和管壁外侵犯及癌旁淋巴结转移的情况，也无法了解肿块与周围脏器的关系，所以术前对癌肿病变范围的判断与实际病变范围差异较大。EUS克服了普通内镜的不足。本组EUS对食管癌患者术前分期总符合率达81.8%，其中T₁、T₂、T₃、T₄期符合率分别为100%、85.7%、77.8%、72.7%。这说明EUS对食管癌的术前T分期的准确率较高，尤其是对早期癌患者，准确率高达100%。EUS对贲门癌，术前分期总符合率达75.0%，其中T₁、T₂、T₃、T₄期的符合分别为：100%、83.3%、75.0%、63.3%。同样，EUS对早期贲门癌的术前分期准确率达100%。

　　EUS是在消化道管腔内进行超声扫描，它结合了内镜和超声的双重功能，可获得癌肿与消化道癌壁各层相互关系及周围邻近脏器的超声影像，可以判断癌肿的浸润深度，为食管癌贲门胃底癌的术前分期提供了可能^[1,3]。

　　4.2　EUS对癌旁淋巴结的诊断有意义　食管癌及贲门癌，尤其是贲门癌较易经淋巴结转移。手术彻底清扫转移性淋巴结是提高生存率、减少术后复发的关键步骤之一。本组应用EUS检查食管癌、贲门癌旁淋巴结情况，发现率分别为88.9%和92.0%，术后病理诊断两组转移率（EUS组及手术组），食管癌为75.0%及81.5%，贲门癌为91.3%及88.0%，而且可以发现直径仅0.3cm的小淋巴结，说明EUS对癌旁淋巴结的发现率高，对指导术中清扫淋巴结，判断病情预后有较大的应用价值。而且EUS发现肿大的淋巴结转移率为75.0%（食管癌）和91.3%（贲门癌），表明癌旁淋巴结转移率高，进一步说明清扫淋巴结的重要性。

　　总之，EUS对食管癌、贲门胃底癌的术前分期、淋巴结转移情况有较大的应用价值，但仍存着一定数量的误判，因而需要进一步提高EUS的分辨率。有文献报导应用EUS对肿大的癌旁淋巴结的判断指标如回声高低、形态、大小边界等作出定量研究，以提高判别率^[2]，另外，最近有文献报导在EUS引导下对癌肿及淋巴进行穿刺活检，提高了判断的准确率^[4]。

　　作者简介：邹小明，男，1966年出生；1995年毕业于第一军医大学，硕士，主治医师；电话：85143588

　　作者单位：邹小明　黄志勇　王武军（第一军医大学南方医院　胸心外科，广州，510515）

　　林文（第一军医大学南方医院　检验科，广州，510515）

　　郭文　潘德寿（第一军医大学南方医院　消化内科，广州，510515）

　　参考文献

　　1　Rosch t. Endoscopic ultrosongraphy. Endoscopy, 1994, 26:148

　　2　Tio tK. The TNM Staging system. Gastrointest Endoscopy, 1996, 48(2):s19

　　3　Jeffrey h, Sebastian F. Johannes H et al. Selection of patients for curative or palliative resection of esophageal cancer based on preoperative endoscopic ultrasonography. Arch Surg, 1994, 129:s34

　　4　Vilmann p. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration　biopsy of lymph nodes. Gastrointest Endosc, 1996, 43(2):s24