左胸全胃食管床移植颈部吻合治疗胸段食管癌

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第11期

李德闽　常春林　景华　张石江　胡小南　周志有　高声甫　周采璋

　　摘　要目的:报告左胸后外侧切口全胃移植颈部吻合手术治疗胸段食管癌的临床经验。方法:全组1124例，男749例，女375例；平均年龄58.5岁。肿瘤分布：上段癌72例，中段癌883例，下段癌169例。临床病理分期(TNM)Ⅰ期48例，Ⅱa期268例，Ⅱb期304例，Ⅲ期425例，Ⅳ期79例。全部经左胸后外侧切口行食管次全切除，全胃食管床移植颈部吻合。结果:全组手术治愈1118例，死亡6例(0.53％)，吻合口瘘38例(3.38％)，瘘死亡13.16％(5/38)。乳糜胸7例均获治愈。748例随访2年、3年、5年生存率分别为82.2％、52.8％和27.8％。结论:左胸食管床全胃移植颈部吻合治疗胸段食管癌是一种安全的手术方法，具有肿瘤切除彻底，并发症少的优点。

　　关键词：食管癌 左胸全胃食管床移植 颈部吻合

　　胸段食管癌切除全胃代食管颈部吻合具有肿瘤切除彻底^[1,2]，并发症少的优点，自1980年3月至1997年6月，我院经左胸食管次全切除，食管床全胃移植颈部吻合治疗胸段食管癌1124例，现将手术治疗经验和体会介绍于下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　全组1124例，男749例，女375例；年龄34～82岁，平均58.5岁。肿瘤分布：上段癌72例，中段癌883例，下段癌169例，其中多发癌8例。全部术前经上消化道吞钡造影，食管拉网或内窥镜活检确诊。临床病理分期(TNM)Ⅰ期48例，Ⅱa期268例，Ⅱb期304例，Ⅲ期425例，Ⅳ期79例。病理诊断鳞状细胞癌1090例，小细胞未分化癌34例。

　　1.2　手术方法

　　手术经左胸后外侧切口，切除第7肋骨经肋床进胸游离食管肿瘤，肿瘤位于主动脉弓平面以上者，先分离主动脉弓上纵隔胸膜探查切除的可能性；按区清扫食管旁及隆突淋巴结，于主动脉弓后顺食管间隙钝性分离至胸锁关节水平。食管分离完毕切开膈肌将胃游离至幽门处，清扫膈旁、脾门及胃左动脉淋巴结，胃上提胸顶估计颈部吻合无张力后，胃底最高点置1、4、7号线缝标记，将胃顺方向纳入食管床。左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，经胸廓上口将胃上提至颈部行胃－食管吻合。

　　2　结果

　　全组死亡6例(0.53％)，其余1118例均于术后2～4周治愈出院。术后主要并发症有：吻合口瘘38例(3.38％)，其中3例合并严重感染死亡；2例合并呼吸功能衰竭，经气管切开，呼吸机支持治疗2周无效死亡。其余33例经颈部切开引流，双套管生理盐水持续冲洗，空肠造瘘或深静脉营养支持12～20天治愈。术后出血8例，其中1例合并心律失常死亡，其余7例经开胸止血治愈。乳糜胸7例，3例经禁食及胸腔内注射四环素治愈，另4例平均每天引流量超过1000ml，经右侧开胸结扎胸导管治愈。左侧喉返神经损伤23例，上切缘癌细胞阳性8例，其中多发癌3例，上段癌5例。本组病例在出院前恢复半流饮食，术后1个月内恢复普通饮食。748例术后得到随访，2年、3年、5年生存率分别为82.2％、52.8％和27.8％。

　　3　讨论

　　治疗胸段食管癌的诸多术式中，目前一致认为食管次全切除、食管胃颈部吻合为首选^[1～3]。我院自1983年始弃用胸内主动脉弓上吻合术治疗胸段食管癌，对肿瘤上缘距主动脉弓水平不足5cm者均采用食管次全切除，全胃食管床移植颈部吻合。本组手术切除1124例，总手术切除率为91.01％(1124/1235)，手术死亡率0.53％，吻合口瘘发生率为3.38％，手术结果及远期疗效与近年文献报道结果相近^[2～4]。该手术方法具有下述优点：1)符合肿瘤彻底切除的原则，残端癌细胞阳性率低；2)胃移植于食管床内，不减少胸腔容积，术后肺功能影响小；3)幽门位于膈肌裂孔水平，胃不受腹腔压力的影响，返流发生少；4)颈部吻合口瘘易于处理，病死率低。现就本手术方法相关问题讨论于下。

　　3.1　术前估计

　　全胃代食管颈部吻合术术前应常规行上消化道钡餐造影，了解胃腔的大小及估计胃代食管上提颈部吻合的可能性。对肿瘤长度超过5cm，消化道钡餐见有明显软组织块影者，胸部CT扫描以估计肿瘤外侵程度。本组中有74例进行了术前胸部CT检查，其中8例见主动脉环形致密层中断，其中6例主动脉受侵未能切除，CT检查对判断主动脉受侵程度及估计切除可能性，减少探查率具有一定的价值。若CT见气管/支气管移位或变形者应行纤支镜检查，以排除气管/支气管侵犯的可能。年龄超过70岁者，手术指征应从严掌握，必须病变限于Ⅱb期，估计病变100％可以切除，并且心、肺功能大致正常。本组年龄超过70岁者64例，术后恢复均很顺利，说明年龄不是手术禁忌证。

　　3.2　手术径路

　　胸段食管癌可经左胸或右胸径路手术^[2～4]，我们常规采用左第7肋后外侧切口，经胸切除食管肿瘤及游离胃，将胃纳入食管床上提至颈部吻合，经此切口可同时兼顾全胸段食管及胃的分离，操作较为方便；对上段癌进胸后可切断第6肋后端，先游离上纵隔胸膜分离食管探查后决定手术切除可能性。我们曾对14例上段癌采用右胸、腹、颈三切口径路手术，初步体会肿瘤未超过锁骨平面者，左、右胸径路对胸段食管癌切除性影响不大。但左胸径路术中不需变更体位，避免腹部切口，手术时间短，术后疼痛反应轻，肺部并发症较右胸手术少；同时左胸手术胃位于食管床内，更符合生理状态，对心肺功能影响小^[4]。

　　3.3　手术并发症的防治

　　食管癌切除颈部吻合口瘘为术后严重并发症，处置不当，颈部感染可经纵隔间隙蔓延而致严重后果。本组死亡的6例除1例为大出血外，其余5例均系早期吻合口瘘发生处理不当所致。其中3例因吻合口瘘发生后未及时切开引流，合并无法控制的纵隔及胸腔感染死亡；另2例中1例为颈部双套管冲洗吸引不当造成气管穿孔，1例吻合口瘘合并喉返神经损伤，误吸致吸入性肺炎，2例均经气管切开，呼吸机支持治疗2周无效死亡。近年来我们对疑有颈部感染征象者均予切开引流先按吻合口瘘处理，证实为吻合口瘘后即行空肠造瘘或深静脉营养支持，瘘口双套管生理盐水持续冲洗。颈部切口早期引流减压，不致感染向纵隔及胸腔蔓延，以利瘘口的愈合。本组后16例吻合口瘘经颈部冲洗及营养支持治愈，均于10～20天后出院。因此颈部吻合口瘘处理得当不致发生严重后果^[4]。

　　吻合技术掌握不当，胃上提颈部张力过大及吞咽牵拉吻合口，手术过程中胃壁或吻合处食管肌层的损伤是颈部吻合口瘘发生的重要原因^[5]。经左胸手术减少吻合口瘘的发生除改进吻合技术之外，应从术中的多环节过程着手，主要包括1)左胸手术主动脉弓上食管分离系在盲视下进行，术者应顺食管解剖间隙、迷走神经内侧分离，切忌在有阻力时硬性分离，避免食管肌层及喉返神经损伤。一旦发现肌层损伤应跨越损伤区从近端正常食管处重新分离，防止损伤延至吻合口处，本组吻合口瘘中有6例与食管肌层严重损伤有关；2)妥善保护胃网膜血管弓和胃右动脉，小弯侧避免大块结扎防止胃小弯伸展受限增加吻合口张力，胃游离完毕应先试上提颈部无张力，否则应松解十二指肠侧腹膜；3)胸廓出口应扩张至可疏松通过二指，防止胃上提颈部时局部嵌顿影响胃底部血供。

　　有作者报道^[6]颈部吻合易发生幽门梗阻，本组无一例行幽门成形而未有幽门梗阻发生。胃经食管床上提颈部所需行程最短，只要胃游离充分，多能保证胃上提颈部无张力，避免幽门梗阻的发生。

　　作者单位：李德闽　常春林　景华　张石江　胡小南　周志有　高声甫　周采璋　南京军区南京总医院心胸外科　南京市210002

参考文献

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　　2　邵令方,高宗人,卫功全,等.食管癌和贲门癌外科治疗进展－9104例资料分析.中华胸心血管外科杂志,1994;10(1):41

　　3 Zhang DW,Cheng GY,Huang GJ,et al. Operable squamous esophageal cancer. Current results from the east. World J Surg,1994;18:347

　　4　冯先富,张庆河,刘炳学,等.左前外侧开胸食管床全胃移植或结肠移植颈部吻合术2136例报告.中国胸心血管外科临床杂志,1996;3(4):220

　　5　Postlethwait RW. Complications of the anastomosis:leak and stricture.In Delarue NC,Wilkins EW Jr,Wong J, eds. International Trends in General Thoracic Surgery, Vol 4. Esophageal Cancer. The CV Mosby Compony,1988:288

　　6　周福有.食管癌切除术后并发幽门梗阻10例.中华胸心血管外科杂志,1992;8(4):270