美国心脏病学会和美国心脏学会推出——冠心病动脉搭桥术新指南

　　《中华医学论坛报》2000年3月16日第26卷第10期 总第704期

　　 关键词：冠状动脉搭桥手术

　　据Circulation(1999,100∶1464)载　美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)实践指南特别工作组(1991)年冠状动脉搭桥手术指南修改委员会)报告，针对已知或怀疑患有冠心病的患者，应合理诊断和治疗。这是因为冠状动脉搭桥手术是世界上最常见的手术，并且医疗费用在心血管疾病中较任何其他手术都多。最早的指南发表于1991年，由于在冠心病的手术治疗、疾病预防、药物、经皮腔内血管成形术(PTCA)方面的巨大进展，委员会以1989年以来的医学文献为根据，在新时期对冠状动脉搭桥指南作了修订。指南具有行政决策和临床推荐使用或执行的作用。

　　这份报告共分十个部分：在讨论了影响手术治疗的预后因素，分析比较了内科治疗与外科手术、PTCA与外科手术的结果、搭桥手术的费用－效益关系后，针对特殊患者组提出临床处理的策略，并根据分级法列出新的冠状动脉搭桥手术的适应证共分8类：

　　A.无症状或轻微心绞痛者行冠脉搭桥术(CABG)的适应证：

　　Ⅰ类

　　①显著的左主干狭窄；②相当于左主干狭窄，即左前降支(LAD)和回旋支显著狭窄；③3支血管病变[左室功能异常的患者如射血分数(EF)小于0.50，对生存的益处更大]

　　Ⅱa类

　　LAD近端狭窄伴1～2支血管病变。

　　Ⅱb类

　　1～2支血管病变不累及LAD近端。

　　B.稳定性心绞痛行CABG的适应证：

　　Ⅰ类

　　①显著的左主干狭窄；②相当于左主干狭窄，即左前降支LAD回旋支近端显著狭窄(70％)；③3支血管病变(左室功能异常的患者如EF＜0.50，对生存的益处更大)；④2支血管病变伴有左前降支LAD近端狭窄和EF＜0.5；⑤1～2支血管病变不伴有左前降支LAD近端狭窄，但是无创检查显示有大面积可存活的心肌；⑥尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得客观心肌缺血的证据。

　　Ⅱa类

　　①LAD近端狭窄伴1支血管病变；②1～2支血管病变不伴有显著LAD近端狭窄，但是无创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血。

　　Ⅲ类

　　①1～2支血管病变不伴有显著LAD近端狭窄，患者有轻微症状可能不是由于心肌缺血或尚未接受适当的药物治疗引起的，并且无创性检查显示仅有小面积可存活的心肌或未显示有心肌缺血；②冠状动脉狭窄程度处于临界状态(左主干以外的狭窄50％～60％)。并且无创检查未显示有心肌缺血；③无意义的冠状动脉狭窄(小于50％)。

　　C.不稳定型心绞痛/无Q波心梗CABG的适应证：

　　Ⅰ类

　　①显著的左主干狭窄；②相当于左主干狭窄：即LAD和回旋支近端狭窄(70％)；③正在发生的心肌缺血经最大程度的非手术治疗无效。

　　Ⅱa类

　　LAD近端狭窄伴1～2支血管病变。

　　Ⅱb类

　　2支血管病变不累及LAD近端。

　　D.对于ST段抬高(Q波)心梗行CABG的适应证：

　　Ⅰ类

　　无

　　Ⅱa类

　　正在发生的心肌缺血或心梗经最大程度的非手术治疗无效。

　　Ⅱb类

　　①进行性左室泵衰竭伴有冠状动脉狭窄危害最初梗塞区域以外可存活的心肌；②在ST段逐渐抬高的心梗早期(小于6～12小时)再灌注。

　　Ⅲ类

　　ST段逐渐升高不伴继续心肌缺血的早期再灌注延迟(大于12小时)。

　　E.左室功能减低的CABG适应证：

　　Ⅰ类

　　①显著的左主干狭窄；②相当于左主干狭窄，即左前降支LAD和回旋支近端狭窄(70％)；③LAD近端狭窄伴2～3支血管病变。

　　Ⅱa类

　　左室功能减低伴有显著可存活的、无收缩性的、可搭桥的心肌，不伴有任何上述解剖情况。

　　Ⅲ类

　　左室功能减低不伴有部分缺血和有显著的可搭桥的、可存活的心肌证据。

　　F.有威胁生命的室性心律失常患者行CAPG的适应证：

　　Ⅰ类

　　①左主干狭窄；②3支血管病变。

　　Ⅱa类

　　①有致命性的心律失常并可搭桥1～2支血管病变；②LAD近端狭窄伴2～3支血管病变。

　　Ⅲ类

　　由于瘢痕引起的心律失常或无心肌缺血证据。

　　G.PTCA失败后行CABG的手术适应证：

　　Ⅰ类

　　①心肌处在进行性缺血或血管闭塞的危险中；②血液动力学不稳定

　　Ⅱa类

　　①异物位于极重要的解剖部位；②在有凝血系统损害并且无胸骨切开史的患者，血液动力学不稳定。

　　Ⅱb类

　　在有凝血系统损害并且有胸骨切开史的患者，血液动力学不稳定。

　　Ⅲ类

　　①没有缺血；②由于血管解剖或血管灌流的原因不能搭桥。

　　H.再次搭桥的手术适应证：

　　Ⅰ类

　　尽管进行最大程度的内科治疗，仍有影响生活、工作的心绞痛，如果心绞痛不典型，应获得客观心肌缺血的证据。

　　Ⅱa类

　　无创检查显示可搭桥血管远端有大面积受威胁的心肌。

　　Ⅱb类

　　非LAD分布区域的缺血又有通畅的乳内动脉吻合到LAD供给到有功能的心肌，并且未经内科积极治疗或(和)PTCA后。