螺旋CT对进行期胃癌大体类型及局部侵袭范围的研究

　　中华肿瘤杂志2000年第22卷第3期

　　鲁翀　徐惠绵　张晓鹏

　　摘　要　目的　评价螺旋CT对进行期胃癌大体类型、浆膜及邻近器官受侵判断的临床应用价值。方法　对全胃或部分胃切除术的进行期胃癌53例进行螺旋CT诊断，并与手术病理结果对照。结果　螺旋CT对胃癌大体类型、部位、大小判断准确率分别为92.5%、88.7%和81.1%。以胃外脂肪征象判断浆膜受侵准确率为80.5%，以CT浆膜轮廓征象判断浆膜受侵的准确率为63.4%，二者差异有显著性（P＜0.05）。通过螺旋CT征象可大致区分浆膜类型。螺旋CT对胰腺、脾脏、横结肠受侵判断准确率分别为87.8%、87.8%和90.2%，特异性分别为96.7%、97.0%和96.7%。结论　螺旋CT在胃癌大体类型、肿物大小、部位的判断上有较高的准确率；螺旋CT胃外脂肪间隙征象是判断浆膜侵出的较准确标准；螺旋CT在邻近脏器受侵判断上亦有一定应用价值。

　　主题词：胃肿瘤/放射摄影术；放射摄影术，X线计算机；肿瘤分期

　　胃双对比造影和纤维内窥镜虽然是胃癌的传统诊断方法，但仅能从胃腔内粘膜面进行观察，而对胃壁、浆膜及邻近脏器受累均无诊断能力。传统CT的准确性一直存在广泛争议^［1-4］。螺旋CT可在患者一次摒气的时间内完成扫描，应用临床以来，普遍认为优于普通CT。无论在T分期还是在淋巴结转移等方面，螺旋CT均有较高的准确率^［5］。我们应用螺旋CT对进行期胃癌进行术前诊断，并与术后病理对照，评价螺旋CT的临床应用价值。

　　材料与方法

　　一、研究对象

　　收集1998年6月～1999年3月间，中国医科大学附属第一医院肿瘤科行螺旋CT检查，同时行根治或姑息性胃切除术的进行期胃癌53例。其中男38例，女15例。平均年龄59岁（28～82岁）。患者均有完整手术病理资料。

　　二、CT检查方法

　　采用TOSHIBA Xpress/GX 螺旋CT机，SUNultra2工作站。患者于扫描前5～10 min肌注654-2 ，上机前口服发泡剂3～6 g，以5 mm层厚进行螺旋扫描。患者一次摒气（20～25 s）完成扫描。重建间隔为2 mm，增强方法以每秒2.5～3 mm的速度静脉注射泛影葡胺100 ml后进行扫描。扫描结束后，利用工作站进行三维重建并制成CT片，由3位有经验的放射科医师共同阅片。

　　三、CT资料收集及相关标准

　　1.肿物部位分为12个区域：胃底贲门(前、后、外、内)、胃体（前、后、大弯侧、小弯侧）和幽门部（前、后、上、下）。

　　2.肿物大小：分别取扫描平面上最长径和肿物出现的顶层与底层间的距离为肿物的长和宽，厚度取肿物所累及胃壁的最厚处。

　　3.大体类型：主要依据Borrmann(Borr)分型。1型为突向胃腔内局限性广基性肿物；2，3型均为伴有中央凹陷的块影，其中2型周围胃壁增厚不明显，与肿物处界限较清，3型则相反；4型为广泛胃壁增厚，无明显隆起和凹陷(图1，2)。

　　4.浆膜轮廓征象（癌肿所在部位）：分为光滑轮廓清、毛糙、结节或毛刺(图1d、1b、3a)。胃外脂肪征象（癌肿所在部位）：分为存在且清晰、密度增高、索条网格毛刺(图1d、1c、3b)。

　　5.邻近器官受侵征象：癌肿与邻近脏器之间脂肪间隙是否清晰存在及有无形态密度改变(图3c、3d)。

　　四、病理资料收集

　　包括肿物的大体类型、部位、大小、组织学浸润深度、浆膜类型及邻近器官受侵与否。

　　结果

　　1.大体类型及部位、大小的判断：CT判断大体类型与病理对照见表1。CT判断大体类型准确率为92.5%(49/53)。部位诊断完全正确与大致正确的共47例，准确率为88.7%（47/53），大小判定的准确率为81.1%（43/53）。

表1　螺旋CT判断Borr类型与病理对照

　　2.浆膜受侵的判断：螺旋CT征象与病理浸润深度关系见表2。应用胃外脂肪征象判断侵出时，以清晰存在为浆膜未受侵，以密度增高或索条网格征象为受侵征象，总的准确率为80.5%(33/41)。应用浆膜轮廓征象判断浆膜受侵时，以浆膜完整光滑为浆膜未侵出，浆膜毛糙或结节毛刺为侵出征象，则总准确率为63.4%。胃外脂肪征象的准确率显著高于浆膜轮廓征象(P＜0.05)。

　　3.螺旋CT征象与浆膜类型的关系：结节型多表现为浆膜轮廓征象毛糙，其他型浆膜轮廓征象多光滑。其中正常及反应型胃外脂肪间隙征象清晰，而腱状及多彩弥漫型多伴胃外脂肪间隙征象的改变(表3)。

表2　螺旋CT征象判断浆膜侵出与病理对照分析

表3　螺旋CT征象与浆膜类型关系

　　4.邻近器官侵犯判断：螺旋CT诊断胰腺、脾脏、横结肠及其系膜受侵与手术病理对比见表4。

表4　螺旋CT判断邻近器官受侵的手术病理评价

　　讨论

　　1.螺旋CT对胃癌大体类型、部位及大小的判断：胃癌的大体形态是外科医生术前对胃癌生物学行为进行估计的重要依据，对决定手术术式亦有重要意义。我们主要利用螺旋CT轴面扫描直接判断大体类型，准确率为92.5%。对不易区分Borr2，3型的7例进行三维重建，5例获正确结果，说明三维重建确有辅助作用。对于Borr4型胃癌，螺旋CT轴面扫描除能显示胃腔狭窄外，还可显示胃壁增厚及胃外侵犯等征象，优于胃镜及双重造影。如2例Borr4型胃癌，经胃镜活检和双重造影均不能与炎性疾病鉴别，后经螺旋CT检查正确诊断。Lee等^［6］认为对胃窦部的Borr4型胃癌三维重建图像较差。本组经重建后的确较难从腔内观察，但从腔外观察其气体铸型图，仍可准确判断病变的范围及大小（图2d）。在癌肿部位、大小的判断上，由于部分容积效应的影响,普通CT对水平位置（如大弯、胃角等处）的癌肿较难检测^［2］。随着动态或螺旋CT技术的应用，诊断率显著提高^［1,7］。本组判断肿物部位和大小的准确率分别为88.7%和81.1%。

　　2.螺旋CT对胃癌浆膜受侵的判断：胃癌浆膜受侵与否具有重要临床意义，二者5年生存率差异显著，且与大体形态、生长方式、淋巴结转移、腹腔脱落癌细胞等多种预后因素密切相关^［8］。既往CT判断浆膜侵出并无统一标准，有的以浆膜毛糙、胃壁增厚为侵出标准^［3］，还有以脂肪层出现结节影为侵出标准^［1］，也有以同时出现上述两种征象来判断侵出^［2,5］。究竟哪种征象能正确判断浆膜侵出，国内外均未见报道。我们分别以胃外脂肪间隙征象及浆膜轮廓征象判断浆膜受侵。其中以脂肪征象判断准确率为80.5%(33/41)，而以CT浆膜轮廓征象判断浆膜侵出的准确率为63.4%(26/41)，后者明显低于前者(P＜0.05)。本组CT浆膜轮廓征象光滑者，浆膜类型多为腱状、多彩弥漫型与反应型，但3型侵出率差异较大^［8］（本组前二者侵出率66.7%，后者为0）；CT浆膜轮廓征象毛糙者，浆膜类型多为结节型，但本型侵出与未侵出各占一定比例^［8］（本组侵出率47.3%）。所以仅根据CT浆膜轮廓征象的光滑与毛糙仍不能很好判断浆膜侵出，而癌细胞侵破浆膜后，可引起胃周组织改变，CT胃外脂肪征象能较好地反映胃周组织情况，因此与CT浆膜轮廓征象比较,胃周脂肪间隙征象是判断浆膜受侵较准确的标准。

　　3.螺旋CT对邻近器官侵犯的判断：术前判断邻近器官侵犯对正确制定手术方案、预测手术根治性具有重要意义。CT对胰腺受侵已有较多的研究，但存在较大争议，敏感性在27%～95%之间，且判定标准不一，多以病变与胰腺间脂肪层消失为标准，但营养状态差或腹腔脂肪缺乏则影响其准确性^［9］。本组除4例腹腔脂肪明显缺乏者外，对其余41例判定胰腺受侵标准为：病变与胰腺间脂肪有明显密度增高且间隙变窄，并有条索结节等累及胰腺或使胰腺形态轮廓改变。本组诊断胰腺受侵的敏感性为63.6%，但阳性预测值较高。

　　Fukuya等^［5］报道螺旋CT多层面重建可提高判断邻近器官侵犯的准确性。本组对6例癌肿与胰腺间脂肪间隙较窄或消失的病例，应用MPR重建，2例在其他轴面上见到正常脂肪间隙，排除了胰腺受累可能，这较普通CT明显为优。本组脾脏受累的CT诊断与胰腺问题相似。对于横结肠受侵的判断，普通CT敏感性仅为25%^［10］，而螺旋CT的检出率为76%^［7］。本组11例横结肠及系膜受侵，螺旋CT正确诊断8例，敏感性72.7%，特异性96.7%，准确率90.2%，明显优于普通CT。

　　综上所述，我们认为螺旋CT的突出优点是：经过一次性检查，可同时获得胃癌大体类型、浆膜及邻近器官受侵等多项较可靠的指标，对指导手术或制定综合治疗方案具有重要意义。

图1 不同Borr分型胃癌的轴面扫描图像.1a:1型;1b:2型,局部浆膜轮廓毛糙(→);1c:3型,胃外脂肪密度明显增高(→);1d:4型,浆膜轮廓完整,光滑,周围脂肪层清晰

图2 不同Borr分型的三维重建图像.2a:1型,部面图;2b:2型,铸型图;2c:23型,铸型图;2c3型,铸型图;2d4型,铸型图

图3 浆膜及邻近器官司受侵征象.3a:浆膜面不光滑,见结节状外突(→);3b:周围脂肪层内多发的索条状影与胰腺相连(→)3c:浆膜面不光滑,与胰体,尾部脂肪间隙消失(→),胰体,尾部明显增粗;3d:周围脂肪间隙密度增高,可见多发的索条影与横结肠相连(→)

　　卫生部临床学科重点资助项目(97100250)

　　作者单位：鲁翀（110001沈阳，中国医科大学附属第一临床学院肿瘤科)

　　徐惠绵（110001沈阳，中国医科大学附属第一临床学院肿瘤科)

　　张晓鹏（110001沈阳，中国医科大学附属第一临床学院放射科）

　　参考文献

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