胃癌根治手术中三个主要问题的现状

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第5期

陈峻青　王舒宝　单吉贤　徐惠绵　刘庆华　戴冬秋　吴云飞　梁洪伟　戚晓东

　　摘要　作者们基于自己的经验，论述了胃癌手术中的三个问题：1)当今胃癌手术原则变更，早期胃癌中粘膜内癌、分化型、无溃疡形成者，依不同部位、不同大小，可行各种缩小的手术。进行期胃癌的外科治疗原则仍是扩大切除术。着重提出胃癌行胰头十二指肠切除术，胃上、中部癌联合尾侧半胰切除术适应证的变更。2)胃癌淋巴结转移的临床研究①淋巴结转移与癌浸润胃壁深度有明显正相关关系。胃壁内粘膜肌与浆膜对胃癌淋巴结转移似有屏障作用；②淋巴结转移的计量学与分级研究，根据转移枚数与转移距离（站）分为五级。其中Ⅰ、Ⅱ级为淋巴结清除术的良好适应证。Ⅲ级行D₃清除术亦可获较好疗效。但Ⅳ、Ⅴ级转移，即使行D₂、D₃清除术，疗效亦明显不佳。外科医师术中确定淋巴结清除范围与估计预后时，必需根据转移分级才能做出正确的决策；③淋巴结转移的分型，分为大结节融合型与小结节孤立型。前者貌似转移严重，实际上多较限局，后者转移严重而广泛。3)胃癌腹腔脱落癌细胞的检测与杀灭方法的现状：①胃癌脱落癌细胞是进行期胃癌一个独立的预后不良因素，胃癌根治术后腹膜转移者占40％～50％。手术操作造成的损伤、出血以及CEA的分泌释放，更为脱落癌细胞形成腹膜转移提供了条件；②腹腔脱落细胞的检测与临床估计，作者提出浆膜受侵面积＞20cm×20cm，尤其＞30cm×30cm的腱状型与多彩弥漫型胃癌，即可视为脱落癌细胞(＋)病例；③杀灭腹腔脱落癌细胞方法的研究，概要介绍了国内外常用的杀灭脱落癌细胞方法，着重报告了中国医科大学肿瘤研究所应用43℃（温热）蒸馏水（无渗或低渗液体）、4000ml（大量）术中灌洗腹腔。结果表明，本方法能明显地改善术后4年、5年生存率。

　　关键词：胃新生物根治主要问题

　　近数十年来，我国胃癌外科治疗，取得了明显的进步。自1952年以来，中国医科大学肿瘤研究所手术治疗胃癌结果按年代划分，至1964年为早年，1965～1976年为中年，1977～1992年为近年。根治切除率，分别为28.5％、37.6％、67.3％；根治切除术后5年生存率，分别为19.6％、44.0％、57.6％。

　　首先应提及的是，现代胃癌根治术的概念应包括充分地胃切除、彻底地胃周淋巴结清除、完全地消灭腹腔游离癌细胞（Freecancercell,FCC）^[1]。此三点中任何一点做不完善，均会导致治疗失败。

　　1　胃癌手术及其适应证的变更

　　1.1　早期胃癌

　　过去认为胃癌的标准根治手术至少是胃大部切除、D₂淋巴结清除术。近十数年来，对早期胃癌中的粘膜内癌、分化型、隆起型＜20mm、凹陷型＜10mm、无溃疡形成者，可行内镜粘膜切除术（EMR）或局部胃切除术，不清除淋巴结^[2]；对胃体部较大（40mm以下）粘膜内癌可行保留幽门的胃节段切除术，仅清除胃壁近旁淋巴结与N₀7、8淋巴结；以及保留迷走神经肝支、腹腔支的胃部分切除术，不切除N₀5淋巴结。目的在于根治前提下保存良好的生存质量。

　　1.2　进行期胃癌

　　原则仍宜行扩大切除术^[3]。胃切除范围应按癌肿类型有区别地确定。限局型胃癌，癌缘外切除3～4cm，浸润型胃癌癌缘外应切除5～6cm，Borrmann4型胃癌，一般应行全胃切除或联合脏器切除术。癌侵及横结肠和（或）其系膜，积极主张联合切除受累脏器。胃上、中部癌，为了预防性清除N₀10、N₀11淋巴结而行保留胰腺的联合脾动脉及脾切除术。只有癌侵及胰体尾、胃胰韧带、脾或N₀10、N₀11淋巴结有明显转移者，才行联合尾侧半胰切除术。近年来，对胃窦癌侵及十二指肠、胰头以及胰头十二指肠周围淋巴结转移特点认识的提高，对胃窦癌，尤其Borrmann2、3型者行联合胰头、十二指肠切除术受到关注。过去多数学者报道此手术疗效欠佳，实乃因病期太晚，多数系姑息切除。近年报道，适应证选择恰当，即病期较早，仅有胰头或十二指肠受侵或胰头周围转移淋巴结，施行根治性切除，疗效有了明显改善。癌直接侵及肝脏和H1肝转移均是联合肝切除的良好适应证。胃上、中部前壁进行期癌，容易贴近肝左叶形成愈着或浸入肝内，依侵袭程度分为非癌性粘连，癌浸及肝被膜，癌侵入肝实质内。此三种情况约各占1/3。对后二种情况者均宜积极联合切除肝脏，往往疗效良好。

　　对Apple－by手术及左上腹内脏全切除术，日本学者报道较多，但近年似有更慎重施行之势。关于淋巴结的清除范围，Ⅰb期，以D₂清除术为宜；Ⅱ、Ⅲ期，应行D₂^＋或D₃清除术；Ⅳ期限局型胃癌，仍应争取行扩大淋巴结清除术。对腹主动脉周围淋巴结清除术，其正确适应证是，第Ⅲ站淋巴结有转移，或N₀16淋巴结有少数转移。如N₀16淋巴结转移数过多，行此清除术是无足裨益的。

　　2　胃癌淋巴结转移的临床研究

　　2.1　胃癌淋巴结转移率、转移计量学、转移分级、分型及其临床意义

　　1979年12月～1989年12月我所行胃癌根治切除术374例，早期60例，进行期314例。对胃周淋巴结转移计量学及分级做了研究。将转移淋巴结计数分为：无转移、少数转移（1～4枚）、多数转移（5枚以上）；转移距离（站）分为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站（N₁、N₂、N₃）；转移分级[4]是根据转移距离与枚数划分的：Ⅰ级为无转移、Ⅱ级为仅Ⅰ站少数转移，Ⅲ级为Ⅱ站少数转移与Ⅰ站多数转移，Ⅳ级为Ⅲ站少数转移与Ⅱ站多数转移，Ⅴ级为Ⅳ站少数转移与Ⅲ站多数转移。

　　2.1.1　结果转移率，全组374例，转移(－)140例，转移(＋)234例。全组转移率为62.6％。早期、进行期淋巴结转移率分别为10％（M癌为3.0％，SM为20.8％）与74.8％。进行期癌限局于一个部位者，转移率为65％～80％，两个部位或以上者转移率达90％以上，而且转移范围亦远。不论癌在哪个部位，N₀3淋巴结转移率最高，达30％～50％。Ⅱ站中N₀7淋巴结转移率与Ⅰ站者相同。进行期胃癌未穿透浆膜者淋巴结转移率为40％～60％，穿透浆膜者为80％～95％以上。

　　转移计量学与分级结果为，转移不同枚数5年生存率，0枚为82.1％，1～4枚为55.6％，5枚以上为23.9％。不同距离5年生存率是：N₀为82.1％，N₁为57.8％，N₂为27.3％，N₃为9.1％，Ⅰ～Ⅴ级5年生存率分别为82.1％、63.6％、43.1％、20.4％及0（表1）。

表1　胃癌淋巴结转移分级的5年生存率　(％)

　　 注：N...站

　　2.1.2　临床意义从胃癌侵及胃壁各层、占据不同部位的淋巴结转移率看，似可认为胃壁内粘膜肌与浆膜在淋巴结转移程度上起着两个屏障作用或是两个分界线。胃癌外科治疗中适宜缩小淋巴结清除范围者仅为粘膜内癌。胃癌穿透浆膜具有双重预后不良意义。进行期胃癌不论位于哪个部位，小网膜（内含N₀3淋巴结）必需完全切除。N₀7淋巴结虽列入Ⅱ站，但应与Ⅰ站淋巴结同样对待，认真常规清除。

　　转移分级的预后，Ⅰ级最好。Ⅱ级转移行D₂、D₃清除后5年生存率仍达63.6％，即Ⅰ级与Ⅱ级转移，行D₂清除术后，预后无明显差别（P＜0.05），并对Ⅱ级转移病例应视为适当扩大根治术的良好适应证。Ⅲ级的N₂、1～ 4枚(＋)与 N₁、＞5枚(＋)，行D₂、D₃清除术后，5年生存率均为43％上下，扩大淋巴结清除术，仍为有益的处理。Ⅳ级的N₃、1～4枚(＋)与N₂、≥5枚(＋)，5年生存率均为20％上下。尽管行扩大清除术，效果亦明显下降。Ⅴ级者行扩大清除术未能改善疗效。外科医师在确定淋巴结清除范围与估计预后时应把转移枚数与转移距离结合起来才能做出更为科学的判断。

　　2.2　胃癌转移淋巴结分型及其临床意义

　　1982～1986年间，我所行胃癌根治切除术200例做了胃癌转移淋巴结分型的研究^[5]。分为大结节融合型（大结型）、小结节孤立型（小结型）和一般型。

　　2.2.1　各型转移淋巴结原发癌的病理特点大结型的原发癌团块状生长占71％，高分化占68％，而小结型的原发癌弥漫状生长占70％，分化不良者占81％。中间型偏依小结型。

　　2.2.2　各型转移淋巴结的转移特点大结型转移度最低，为23.6％。小结型转移度最高，为39.8％。每例平均淋巴结转移枚数，前者为4.2枚，后者为8.8枚，二者比较P＜0.01，一般型居中。转移距离，各型转移淋巴结Ⅰ、Ⅱ站转移率近似，但Ⅲ站转移率大结型明显减少，为12.5％。而小结型明显增加，为26.1％（表2）。

表2　各型转移淋巴结的转移情况

　　2.2.3　临床意义术中探查淋巴结是否转移时，应把原发癌类型与淋巴结肿大情况联系在一起共同考虑、判定。限局型胃癌，胃周淋巴结明显肿大，甚至融合成团，不应一律视为转移严重，放弃根治或缩小清除范围。实际上，此型乃大结型，转移范围不甚广泛者，认真施行清除术，往往可获得根治，预后良好。弥漫浸润型胃癌，胃周无明显肿大淋巴结，仔细检查才能发现小的、散在、圆形淋巴结，应想到小结型转移，切勿误认为无转移或转移程度轻，缩小清除范围。实际上，此型转移可能更严重、更广泛，应扩大淋巴结清除范围。

　　3　胃癌腹腔FCC的检测与杀灭方法的研究

　　3.1　胃癌腹腔FCC是一个独立的预后不良因素

　　国内外学者报告大宗胃癌病例，根治术后死因分析表明，腹膜转移致死者占40％～50％，中国医科大学肿瘤研究所报道腹腔内复发转移为44.5％^[6]。究其原因，乃系原发癌浸透浆膜或转移淋巴结浸透被膜。癌细胞脱落入腹腔、粘附、种植于腹膜、侵入间质，增殖而成。虽然腹腔FCC不一定均形成种植，但腹腔是FCC生存的良好环境。已知晚期胃癌组织和大量FCC均能分泌、释放出大量CEA，CEA是癌细胞粘附、着床的有利条件。尤其手术治疗中，空气、纱布、器械所致的损伤，血液流渗入腹腔，血液中的白细胞、血小板、血浆液等均可促进癌细胞与腹膜粘附^[7]。临床观察研究亦表明，检测腹腔FCC(＋)患者，如不予特殊处理，绝大多数于术后3年内发生腹膜转移。不少临床家指出，胃癌FCC阳性是一个独立的预后不良因素。

　　3.2　FCC的检出与临床估计

　　不少学者报道，胃癌术中检查腹腔FCC阳性率为30％～40％。且多见于Borrmann3、4型、浆膜受侵、分化不良、弥漫状生长、淋巴结转移(＋)者。判断有无FCC最可靠、常用的方法是病理细胞学检查法。临床上可藉助胃癌浆膜类型与受侵面积可做出简明的判定或预估。中国医科大学肿瘤研究所^[8]报道，浆膜受侵面积大于20cm×20cm者，FCC(＋)率为41.7％，腱状型、多彩弥漫型、浆膜受侵面积大于30cm×30cm者，阳性率竟达71.9％。所以，外科医师开腹后，见浆膜受侵面积大于20cm×20cm以上的，Borrmann3、4型胃癌，浆膜为腱状型或多彩弥漫型，尽管浆膜外观光滑，酷似完整，实际上此型胃癌浆膜已受各种水解酶溶解、破坏、脱落，可视为FCC(＋)的临床指标。

　　3.3　杀灭FCC方法的研究与选择（表3）

表3　胃癌4种灌洗液灌洗后1～5年生存率比较

注：A:DDW(43℃)10min;B:DDW＋洗必泰3～4min;

　　C:DDW＋术后卡铂；NS:生理盐水（对照组）；(DDW:双蒸馏水)

　　80年代初，古贺等应用生理盐水加大剂量MMC持续温热腹腔灌洗（CHPP疗法）^[9]。90年代初，原明於等^[10]应用活性碳吸附大剂量丝裂霉素（MMC－CH44），注入腹腔缓慢、持续释放MMC，杀灭癌细胞。这些方法均显示一定疗效。近年来，多数学者应用大剂量（8000～10000ml）温热（42℃以上）生理盐水＋CDDP＋MMC或加入CDDP＋VP16，还有加入三种抗癌剂者，剂量亦有不同，形成不少腹腔灌洗方案。唯独中国医科大学肿瘤研究所自1988年至1996年间，对225例胃癌行根治切除术病例应用温热（43℃）蒸馏水（无或低渗液体）4000ml，术中灌洗10分钟或4000ml蒸馏水中加入洗必泰（表面活性剂)0.75g，术中灌洗3～4分钟。术后1～2周内再行卡铂500mg＋5％葡萄糖液750ml，快速滴注入腹腔。本疗法从实验研究与临床观察均证明可有效杀灭胃癌FCC，且无明显毒副作用。术后随访结果表明，43℃蒸馏水、灌洗10分钟组与蒸馏水加微量洗必泰3～4分钟组效果一致。术后1年、2年生存率治疗组与对照组无差别，3年生存率治疗组有提高，但无显著差别，4年、5年生存率治疗组有明显提高（P＜0.05）。

　　作者单位：中国医科大学第一临床学院（沈阳市110001）

　　参考文献

　　1　ChenJunqing, Zhang Wenfan, Wang Shubao, et al. Some problems in surgical treatment of gastric cancer. Chin J Cancer Res, 1991;3:45

　　2　陈峻青.第一届国际胃癌学术会议简介.中华医学杂志,1995;75:634

　　3　陈峻青.进行期胃癌根治术的探讨.实用肿瘤杂志,1997;12:199

　　4　陈峻青.关于胃癌、大肠癌淋巴结转移诊断和治疗的若干问题.中华医学杂志，1997;77:645

　　5　陈峻青,王梅先,齐春莲,等.胃癌淋巴结转移及其分型的病理生物学意义.实用外科杂志,1989;9:478

　　6　陈峻青.胃癌根治术后复发形式和治疗方法的选择.中国实用外科杂志,1998;15:709

　　7　刘庆华,陈峻青.人胃癌细胞腹膜粘附影响因素的实验研究.中华肿瘤杂志,待发表

　　8　陈峻青,王舒宝,齐春莲,等.胃癌浆膜受侵及其分型在外科治疗中意义.中国肿瘤临床年鉴,1993:13

　　9　古贺成昌,浜副隆一,前田迪郎,他.胃癌腹膜转移预のたぬの持续温热腹膜灌洗疗法の试み.外科治疗,1985;52:306

　　10　原明於,高桥俊雄,井清司,他.胃癌腹膜播种に对すゐ活性碳吸着マイトマイシンC术中腹腔内投与.癌と化学疗法,1989;16:187