中晚期胃癌腹腔静脉双轨化疗防治术后复发转移的临床意义

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　杨志鹏　张为群　那曼　郭桂莲　姚丽　史新华

　　摘 要：目的　探讨进展期胃癌手术切除后，血道、腹腔复发转移的防治方法。方法：对42例进展期胃癌术后，第1天静脉表阿霉素（吡柔吡星）60－90mg，第1、5天腹腔5－Fu 1 g, cf200mg ,CDDP50mg 投药2次，第2－3天CF／FU通过电子泵连续72小时静脉化疗，并对化疗后1－3年生存率进行随疗总结,结果：42例病人实施腹腔静脉双轨化疗后，1、2、3年生存率分别为：88％，83％，52.3％，且并发症与副反应较轻。结论：静脉、腹腔双轨化疗对进展期胃癌术后复发、转移有明显的防治作用。

　　关键词：腹腔静脉双轨化疗；胃癌术后复发；转移；防治；手术

　　1、临床资料

　　1.1临床资料

　　本组男性30例，女性12例，年龄32－72岁，平均年龄52岁，术后均经x 线胃钡餐造影，胃镜及病检确诊。B超检查有少量腹水3例，腹腔淋巴结肿大4例。病理类型：管状腺癌33例，低分化腺癌3例，粘液腺癌6例。胃癌分期（按国际抗癌联盟胃癌TNM分期标准），Ⅱ期6例，Ⅲ期31例，Ⅳ期5例。

　　1.2、方法：

　　1.2.1：对8例进行术前化疗，经右下腹穿刺注入化疗药物，有腹水的先抽净腹水再注入药物，一周后手术。

　　1.2.2：根治术后病例在关腹前放置ZW－L型腹腔埋植式给药装置，术后第2周，第1、5天通过投药窗穿刺灌注腹腔化疗药液，第1天同时静脉注入表阿霉素（吡柔吡星）60－90mg ,第2－4天通过电子泵静点5－FU前，先CF（江苏恒瑞公司）静点200mg 2小时。

　　1.2.3：腹腔温热化疗的实施: 第1、5天5－FU1.0g ,DDP50mg ,CF200mg ,654-2 10mg,速尿20mg 加入生理盐水1500－2000ml 中，经水浴箱加温到43℃，通过ZW－L经9号针头穿刺进行腹腔投药。

　　1.2.4:静脉化疗的实施：第2－4天，每日将恒瑞公司产CF200mg 加入0.9%生理盐水250ml 静点2小时之后将5－FU加入生理盐水240ml,通过兴达公司生产的电子泵以每小时10ml 速度连续注入72小时。

　　1.2.5：为减轻胃肠道反应，每日化疗前30分钟0.9%生理盐水50ml 加入呕必停5mg,静脉快速静点。

　　2、结果分析：

　　2.1术前给药8例，其中2例术中发现腹水消失。42例中14例完成D2，20例完成D2，，3例完成D3，姑息性切除3例，网膜右动脉插管化疗2例。

　　2.2并发症及副作用，10例腹腔投药后出现腹胀，2小时自行缓解，18例出现恶心，食欲减退，乏力，化疗结束后3天好转。5例腹腔投药当天出现呕吐，加用康泉3mg 静点即缓解，仅有1例到第二疗程因呕吐剧烈被迫停药，有6例白细胞下降，最低降至3×109L，未作处理，2周后恢复正常，未发现肠粘连，吻合口瘘及肾功损害等合并症的出现。

　　2.3生存率

　　42例病人，术中仅网膜右动脉插管化疗2例，另行化疗，未统计在内，40例病人1.2.3年生存率分别为88％、83％、52.3%。

　　3、讨论

　　新疆胃癌发病率比较高，临床所见绝大多数为中晚期病例，手术切除率低，治疗效果不甚满意，失败的主要原因是癌肿的局部复发和远处转移，腹腔区域化疗因具有腹腔内药物浓度高而清除缓慢，维持时间长，全身毒性轻，药物分布均等等优点，腹腔给药大大提高了抗癌药物对肿瘤细胞的直接杀伤作用^[1]，将化疗灌注液加温到43℃，注入腹腔，热效应使癌细胞染色体破坏，溶酶体释放，并增加细胞膜通透性，从而有利于化疗药物的吸收与渗透，对微小转移灶则利用其肿瘤组织反射调节散热能力差，使肿瘤血管痉挛，导致微循环不可逆损害^[4]。所以，腹腔温热化疗是选择性杀灭游离癌组织及微小癌灶的有力武器。并增强了肿瘤细胞对顺铂等化疗药物的敏感性^[2]。

　　本组病例在腹腔给药同时，并用静脉治疗能起到全身治疗的效果，除杀伤局部癌细胞外，对亚临床癌细胞亦有杀灭作用。

　　根据药代动力学提出5－FU在体内转变为氟嘧啶脱氧核苷酸（Fdump）,后抑制胸苷酸合成酶（TS），从而阻止脱氧胸苷酸（dtmp）合成，干扰DNA产生，Fdump与TS结合需还原型叶酸。如甲撑四氢叶酸（CH2FH4）的参与，Fdump,TS, CH2FH4在细胞内形成三重复合物，生理剂量CH2FH4形成三重复合物不稳定，易于重新分离，此为5－FU治疗失败或耐药的主要原因，供给大剂量CF^[5]（如使血中CF浓度达到10um时），可使细胞内CH2FH4达到高浓度，就大大促进Fdump与FS的稳定结合，从而发挥干扰癌细胞DNA合成，遏制肿瘤细胞生长的作用。多数报告认为CF200mg/m2及5-FU 375-500mg/m2,可以增效而不良反应轻。

　　5－FU是细胞周期特异性药物，只作用于细胞周期的S 期（DNA合成期）。我们采用电子泵达到72小时持续输注，使肿瘤细胞暴露于5－FU中的对间延长，注射的总剂量提高对TTS（胸苷酸合成酶）抑制的时间延长疗效增加，但单位时间内5－FU的浓度不比分次滴注高，毒性不良反应不因72小时输入5－FU总量而加重^[3]，同时方便了患者的生活，携带滴流自由活动，也避免多次静脉穿刺的痛苦。开始用5－FU原液直接定时连续给药，部分患者出现化学性静脉炎，改用0.9%生理盐水稀释至240ml以每小时10ml 速度连续给药后，防止了静脉炎的出现。CDPP是铂的金属络合物，作用的靶点是DNA，在DNA中形成链内交联，链间交链及DNA蛋白质交联，使DNA损伤，破坏DNA复制造成细胞毒作用使细胞死亡。大剂量CDPP（80－100mg/m2）破坏DNA结构与功能与阻碍DNA合成药5－FU的协同作用在ELFP方案中已得到证实。（见表1）

　　COCCONIG1994年报告85例有效率 43.0%，Raidm(1998)报告20例有效率55.0%,Cascinus(1992)105例有效率62.0%，我科42例，三年生存率52.3%,二年生存率83.0%,一年生存率88%.术后化疗，将ELFP方案，采用静脉腹腔双轨化疗方式，取得较满意效果，但是仍需长期随时观查，有待于进一步总结。

表Ⅰ

　　Jin ML(1999)

　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院肿瘤科（830001）

　　杨志鹏 张为群 那曼

　　护理部：郭桂莲 姚丽 史新华

　　参考文献

　　1、 杨传欣，胃癌病人腹腔游离细胞检出率的研究。中国肿瘤临床

　　与康复，1996；3：15

　　2、 王娟，陈峻青：卡铂腹腔化疗药代动力学实验研究。中华肿瘤杂志，1994；16：196

　　3、 Lonvet C,de gramont A,Demuynek B,et.al.High--dose folinic cleid,5-fluo-rouraeil bows and cortiuous imfusion in poor-prognosis patients with advanced measurable gasric Ammals of oncology. 1991,2:229.

　　4、 Shigmasa k MD, ryuidi H MD, michio M MD, et al.prophylactic tharapy for peritoneal recurrence of gactric canetr by chpp wyth MMC, cancer, 1998; 61(2):232.

　　5、 张天泽，等。主编《肿瘤学》中册。天津科学技术出版社。1995，1665。