乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及防治对策

肿瘤防治杂志 2000年第2期第17卷 技术革新与经验交流

作者：梁洪　陈新锐　王守习

单位：梁洪　陈新锐(山东省临沂市人民医院　临沂市　276000)；王守习(山东省莒南县第二人民医院　莒南县　276600)

关键词：乳腺癌；根治术；皮瓣坏死；成因；防治

　　中图分类号：R634；R737.9；R605　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)02-0192-02

　　尽管在乳腺癌手术治疗中，手术范围有缩小的趋势，但对于较晚期者，Halsted创用的乳腺癌根治术仍为较重要的术式。该手术剥离面广、创伤大、术后并发症多，其中最常见的是皮瓣坏死，这不仅使病人创面愈合时间延长，更重要的是影响按期进行术后化疗和放疗，对愈后产生不利影响。为此我们对1990年1月～1998年8月行乳腺癌根治术的137例中术后皮瓣坏死的原因进行了分析，并对其防治对策加以探讨。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组病人共137例，其中男性3例，女性134例，年龄27～67岁。行乳腺癌根治术116例，扩大根治术15例，改良根治术6例。

　　1.2　皮瓣处理方法的改进

　　我们在临床工作中通过①改善皮瓣血运、避免发生缺血；②避免发生皮瓣下积液；③避免发生感染等措施来改进皮瓣的处理，明显降低了皮瓣坏死的发生。

　　1.3　结果

　　本组137例病人术后发生皮瓣坏死33例，坏死率24.1%。坏死范围以切缘为中心，宽1.0～11 cm，长3～17 cm不等，均为切口中部或中上部，多数外侧皮瓣较内侧程度重。其中1995年后手术76例中因改进了皮瓣的处理方法，仅11例发生皮瓣坏死，发生率14.5%，而1995年前58例中有22例发生皮瓣坏死，发生率为31.5%，明显高于前组病人。

　　2　讨论

　　乳腺癌根治术后并发症最常见的是皮瓣坏死。皮瓣坏死导致病人创面愈合时间延长，影响术后化疗和放疗的及时开始，对预后造成不利影响。因此应寻找导致皮瓣坏死的原因，进一步改进处理皮瓣的措施来降低其发生率。

　　2.1　皮瓣坏死的原因

　　2.1.1　皮瓣血运障碍　乳腺癌根治术后产生皮瓣血运障碍的原因有：①剥离皮瓣时层次不清，过薄可破坏真皮血管而导致血运不足；②电刀灼伤，不正确的使用电刀可造成皮瓣灼伤和皮下血管的破坏；③切口缝线打结过紧阻断血运；④包扎时胸带过紧压迫导致皮瓣缺血坏死；⑤切口处皮肤缺损过大，勉强缝合，造成皮瓣张力过大，易致血运不良而坏死、裂开。

　　2.1.2　皮瓣下积液　引流不畅和包扎过于松驰是皮瓣下积液的主要原因，另外电刀过度灼伤皮下组织造成坏死液化，创面止血不彻底也是重要原因。皮瓣下积液使皮瓣与胸壁分离造成两者之间毛细血管吻合不能建立而影响皮瓣的血运。积液的存留是细菌的良好培养基，易导致感染而造成皮瓣坏死和裂开。

　　2.1.3　感染　乳腺癌根治术创伤大，组织受损重，病人经手术创伤全身抵抗力下降。创面局部皮瓣剥离大，易造成皮瓣缺血，创面组织液、淋巴液和血液的渗出及坏死液化的脂肪组织形成的积液如不彻底的引流易发生感染，感染及脓液可直接侵蚀皮瓣，也可造成皮内及皮下血管网栓塞而致皮瓣缺血、坏死。

　　2.2　皮瓣坏死的防治对策

　　针对上述皮瓣坏死的原因，我们认为采取恰当的处理措施可减少或避免发生皮瓣坏死。

　　2.2.1　使用电刀要正确　应先以手术刀切开全层皮肤后再用电刀切开剥离皮瓣，可避免灼伤皮缘致坏死，以电刀剥离皮瓣距皮缘4～5 cm内皮下脂肪保留尽量少，皮瓣厚度0.3～0.5 cm^［1，2］，4～5 cm以外可逐渐增厚，以保留皮下血管网，防止皮瓣缺血坏死。皮瓣上出血点应钳夹后电凝止血，不宜盲目过多地电凝以减少组织灼烧。

　　2.2.2　避免切口张力过大　如皮肤缺损面积过大，不可勉强缝合，应行多个小的减张切口或予以植皮，以保证在适度张力下缝合切口。缝合时缝线不宜过密，缝线打结不宜过紧，以皮缘能完全对拢为适度，这样既不影响皮缘血运，又能保证切口良好愈合。

　　2.2.3　防止皮瓣下积液　防止皮瓣下积液最重要的是创面彻底止血，放置合适的引流及适当的加压包扎。我们认为，放置双乳胶管即一条沿背阔肌前缘至腋窝，另一条沿胸骨旁至锁骨下窝处并接持续负压吸引器效果较好，必要时可于腋窝处另加多条乳胶片引流，以保证创面引流通畅。创面的包扎应以较厚吸湿性好的松软纱布覆盖，凹陷处填高与凸起处一致，以胸带或绷带均匀加压包扎，压力要适当，以不影响呼吸为度，应避免压力过大，以防皮瓣受压缺血致坏死。另外在手术中操作时应避免电刀过度灼伤皮下组织，造成其坏死液化，形成积液。包扎敷料应足够厚，患侧包扎完毕后应呈“平板状”，高于对侧胸壁，才能达到加压合适。

　　2.2.4　防治感染　乳腺癌根治术手术创伤大、皮下剥离面广，对病人的局部抵抗力破坏严重，手术创伤使全身抵抗力下降，故术中及术后应酌情给予抗生素预防感染。

　　2.3　皮瓣坏死的处理

　　早期表皮坏死，起水泡时以酒精纱布湿敷，多能使情况好转或缩小坏死面积。全层坏死者，面积小时可换药使其脱痂愈合；面积较大，估计不能自行愈合者应行早期切痂植皮，效果好，而坏死创面感染时，需待感染控制后才能植皮。

　　参考文献：

　　［1］谷酰之.现代肿瘤学［M］.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1993，467-468.

　　［2］余宏超，刘复生，郑香龄.乳腺肿瘤诊治图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社，1996，38-39.

收稿日期：1999-08-06

修回日期：1999-09-22