胆管细胞型肝癌的超声诊断价值

中国超声医学杂志 2000年第8期第16卷 临床研究

作者：王玮　李岩军　黎英辉　杨桂梅　常文华　孙建东

单位：王玮　黎英辉　杨桂梅　孙建东（256610　山东省滨州地区人民医院影像中心）；李岩军　常文华（山东省滨州医学院附属医院影像科）

　　关键词： 胆管细胞型肝癌；超声诊断

　　摘　要　目的：应用二维及彩色多普勒超声诊断胆管细胞型肝癌(CC)。方法：分析17例经病理证实的CC的超声图像特点, 其中男8例, 女9例, 平均年龄56岁。结果：①CC多表现为肝内单发实性肿块, 形状不规则, 边界不清楚;②CC占位效应不明显, 位于肝表面可见“脐凹”,并可包绕或跨越Glisson系统生长;③内部多为均匀低回声, 边缘回声略强;④CDFI检查显示肿块内血流信号稀少或见不到。本组病例阳性预期值88%, 诊断准确率82%。结论：超声诊断CC有较高的应用价值, 其特异性优于CT检查。

The Diagnostic Value of Ultrasound on Cholangiocellular Carcinoma

Wang Wei,Li Yanjun,Li Yinghui

　　（Binzhou Prefectural People′s Hospital,Shangdong　256610　China）

　　ABSTRACT　Objective: To diagnose cholangiocellular carcinoma(CC)with two-dimensional and color Doppler ultrasonography.Methods：Seventeen confirmed CC cases were ultrasonographically analysed.They are 8 male,9 female with mean age 56 years.Results:CC commonly presents as intrahepatic solitary solid mass with irregular shape and unclear margin.The mass effect of the tumor was not obvious,sometimes presented as umbilicus concave,if located at or grew around or over Glisson system.The tumor inner echo was evenly weak,but heavy echo in the outer area.CDFI showed sparce or no blood flow signal within the tumors.The positive expective value is 80% and diagnostic accuracy rate is 82%.Conclusion:Ultrasound possesses higher clinical value in diagnosing CC,its specificity is better than CT.

　　KEY WORDS　Ultrasonography　Cholangiocellular carcinoma

　　胆管细胞型肝癌(cholangiocellular carcinoma,CC)是原发性肝癌的少见类型, 其组织学结构、临床表现, 治疗及预后与肝细胞肝癌(HCC)有所不同, 所以鉴别诊断有重要的临床意义。本文目的是探讨二维和彩色多普勒超声在诊断CC中的应用价值。

　　资料与方法

　　17例CC全部经手术及超声引导下穿刺活检病理证实。其中男8例, 女9例, 年龄35～69岁, 平均56岁。5例因上腹隐痛、消瘦就诊, 3例主诉纳差、乏力, 7例扪及上腹包块, 2例以急性腹痛为主要症状。17例CC患者中行CT检查15例, 肝动脉造影7例。

　　HBsAg阳性者3例; 2例总胆红素及直接胆红素超过正常值;4例白细胞总数升高, 其中1例高至16.8×10⁹/L, 4例红细胞沉降率加快, 高者46mm/s;血清中癌胚抗原(CEA)升高者7例, 测值在17～39ng/ml之间(正常参考值:0～2.5ng/ml), 而所有病例AFP定量检查均小于25μg/L。

　　使用Acuson 128XP型电脑超声仪和ATL HDI-3000型彩色超声仪及AlokaSSD-620型黑白超声仪。探头频率2.5～4.0MHz。患者空腹, 常规检查肝脏各切面, 重点观察肿块的位置、形态、内部及边缘回声、肝内管道走行及腔内情况, 然后使用CDFI或CDE观察肿块内部及周边彩色信号显示及血流动力学改变, 所得数据做统计学处理。

　　结果

　　1、超声检查表现:17例CC均为单发实性肿块, 位于肝右叶8例, 左叶6例, 左右叶交界处3例。肿块最大11.7cm×8.3cm×7.9cm, 最小3.4cm×2.5cm×2.3cm, 超过8cm者9例, 其中6例形状似“地图样”, 边界不规则, 3例周边可见较高回声移行带(图1);2例呈“蝶状”, 跨越Glisson系统,可见远端小胆管呈节段性扩张(图2);3例沿肝缘生长, 局部可见“脐凹”(图3);5例肿块包绕Glisson系统, 其内管道高回声断续可见, 4例伴急性炎症者, 肿块边缘与正常肝组织分界不清;76%(13/17)的CC肿块内回声偏低, 均匀。6例合并肝内胆管结石, 结石大小0.6～1.1cm。

图1　肝左、右叶交界处实性肿块, 形状不规则,

　　边缘区见强回声移行带

图2　左肝胆管细胞型肝癌,肿块跨越Glisson系统

图3　左肝前叶肿块, 形似“蚕豆状”,

　　相应肝表面可见“脐凹”

　　CDFI检查, 82%(14/17)的肿块内部未探及明显血流信号, CDE检查显示同样结果。3例在肿块边缘较强回声移行区内见星斑状彩色信号, PD检测为高阻高速动脉血流频谱, 有4例在肿块近肝门侧探及增粗的叶、段动脉(正常因管径细小不能显示), 其显示率为23%。

　　2、病理检查表现:17例CC中, 8例在超声引导下穿刺活检(穿刺针18G, 取材3处以上), 9例行手术切除, 肿块质硬者6例, 剖面灰白, 无明显坏死灶;肿块呈“豆腐渣”样者3例, 质软, 均与正常肝组织分界不清。其内可见质硬成条索状的小胆管及黑色的胆红素钙石者4例。镜下为典型的腺癌结构, 有大小不一的腺腔, 无胆汁, 质硬者癌巢间纤维结缔组织丰富(图4),质软者以肿瘤细胞及炎性细胞成份占比例较大, 41%的病例癌旁肝组织呈急、慢性炎症改变, 细胞浊肿, 气球样变, 并可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润(图5)。4例在切除标本的淋巴管内查到癌栓。

图4　穿刺标本HE×100光镜下, 癌细胞呈立方形,

　　核深染,癌巢间为丰富的纤维结缔组织

图5　手术标本HE×100光镜下, 大量变性的纤维

　　结缔组织中散在排列成腺体、腺管状的癌

　　细胞,癌周有慢性炎性细胞浸润

　　讨论

　　胆管细胞型肝癌又称肝内胆管癌或周围型胆管(腺)癌, 是原发性肝癌的一个较少见类型, 国内外报道其发病率仅占5.5%～10%^〔1〕。近年多数学者主张只将起源于末梢胆管上皮的癌瘤归属于CC, 而也有的学者以肝内胆管癌、肝门部及肝外胆管癌划分^〔2,3〕。其发病原因不清, 与肝硬化、HBV感染无关。侯宝璋曾报道本病多源于华枝睾吸虫的感染, 并发现了由感染引起的胆管上皮增生直至癌变的形态过渡^〔3〕, 但近期也有报道CC的发生与肝内胆管结石密切相关^〔4〕。本组17例患者中, 有6例合并肝内胆管结石, 而且41%的CC标本镜下可见小胆管上皮增生及癌旁肝细胞的急、慢性炎性改变, 提示非沿海地区小胆管炎症的长期反复刺激是诱发CC的主要原因。

　　病理学及临床表现方面:CC以单中心居多, 因纤维结缔组织丰富而质地较硬, 易浸润侵犯周围组织, 但很少侵及血管, 有时形成灰白色硬性肿块将缩窄的Glisson囊包裹;生长缓慢, 早期无症状或为胆石症、胆管炎引起的症状所掩盖, 一旦出现腹痛、纳差时多已属晚期, 经淋巴转移率高, 预后不良^〔3,5〕。实验室检查无特异性, 甲胎蛋白测定多在正常范围, 新近有报道患者血及胆汁中CEA的升高有助于CC的诊断^〔4〕。

　　虽然CC与HCC同属原发性肝癌, 但由于其起源不同, 病理组织学构成及其生物学行为不同, 表现在超声图像上也有许多不同点, 根据我们观察、研究的结果, 总结为以下几个方面, 见表1。

表1　CC和HCC在二维超声图像上的鉴别

　　与HCC最重要的鉴别点是CC为少血管或乏血管肿瘤, 彩色多普勒检查被认为是有益的鉴别诊断指标^〔6〕, 本组中82%的病灶在CDFI或CDE检查中未探及明显血流信号。其病理基础是70%～80%的HCC其间质为丰富的血窦, 且癌细胞极易侵犯血管形成动、静脉瘘, 而CC的间质以纤维结缔组织为主^〔3〕。正因为如此, CT强化检查也缺少了其诊断的先决条件(异常血管增生、局部血流量增加), 本组中3例误诊为血管瘤, 2例误诊为肝脓疡, 其所描述的3例早期肿块呈边缘性强化, 经病理证实为癌旁组织腺体及小血管增生区, 对应表现为超声图像上肿块周围不规则高回声移行带。而7例肝动脉造影显示的肿瘤供血动脉增粗、病变区内未见典型肿瘤血管及动、静脉短路征象,与彩色多普勒结果相吻合。

　　根据我们有限的经验, 总结得出胆管细胞型肝癌的超声特点:①肝内单发实性占位, 形态不规则;②占位效应不强, 位于肝缘区肝脏形态改变不明显;③癌肿可包绕或跨越Glisson系统生长, 内部回声低而均匀, 边缘回声增强;④CDFI或CDE检查, 绝大多数肿块内彩色血流信号稀少或见不到。

　　本病应与较大的肝海绵状血管瘤相鉴别, 后者外形亦不规则, 占位效应不明显, 边缘呈高回声, 但内部回声呈“筛孔状”或“蜂窝状”, 探头加压有“可塑性”改变, CDE检查, 肿块内有散在的“斑点状”彩色信号与CC不同。另外, CC易合并癌肿周围炎症, 急性时, 上腹疼痛伴高热, 血象升高, 血沉加快, 而此时超声图像上癌肿与周围肝组织几乎无分界, 易漏诊或误诊为肝脓肿早期, 结合病史及抗炎治疗后复查有助于鉴别诊断。

　　(本文承中国人民解放军总医院超声科董宝玮教授指点, 在此表示衷心感谢。)

参考文献

　　1，郭荣平, 李国辉, 李锦涛,等。肝内胆管细胞癌40例临床病理学特点及手术治疗分析。中国实用外科杂志, 1998,18(10):621～622.

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　　4，陈燕凌,殷凤峙,黄建富,等.肝胆管结石病并发肝胆管癌CEA表达的研究.肝胆外科杂志,1996, 4(3):185～191.

　　5，Y Amamoto J,kosuge T,Takayama T,et al.Surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma.Surgery, 1992,110(6):617～619.

　　6，周永昌,郭万学主编.超声医学.第3版,北京:科学技术文献出版社, 1998, 4:842.

(1999-12-28收稿,232天刊出)