肝癌术后肺栓塞误诊为急性心肌梗死

临床误诊误治杂志 2000年第1期第13卷 病例报告

作者：张晓雪　李梅

单位：张晓雪　李梅（甘肃省人民医院　甘肃　兰州　730000）

　　分类号：R563.5　文献标识码：B▲

　　【病例】　男，52岁。因上腹部疼痛及恶心、呕吐3个月余，于1997年3月5日入院。经腹部彩超、CT及MRI检查，诊断为肝左叶癌，于3月18日在硬膜外麻醉下行三联序贯治疗。术后25天，病人突感心悸、胸痛、气短、咳嗽、咯血痰，晕厥。查体：血压12/8 kPa，呼吸40/min，心率130/min，心尖区闻及S₃奔马律，两肺满布湿罗音及干鸣音。急查心电图(ECG)示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，S₁Q_ⅢT_Ⅲ，前壁心肌缺血。诊为急性前壁心肌梗死、急性左心衰，给予强心、利尿、极化液等治疗，气短仍不能缓解。X线胸片示双肺纹理模糊，双下肺可见密度增高影。为明确诊断，急行冠状动脉造影，结果左右冠状动脉均正常。随即又行肺动脉造影，证实为右肺下动脉栓塞。经用肝素及阿司匹林抗凝治疗，上述症状迅速缓解，10天后出院。出院后继续服用阿司匹林(0.3 g 3/d)约2个月，后因晚期肝癌转移死亡。

　　肺栓塞最易被误诊为肺炎、胸膜炎及急性心肌梗死^［1］。本例发病时，因有胸痛、气短、呼吸频数、两肺罗音和休克等症状，加上ECG提示心肌缺血改变，考虑急性心肌梗死不无道理。但对病人有腹部手术史、咯血和ECG的S₁Q_ⅢT_Ⅲ等现象重视不够，以致对病情作了错误判断。因疗效不佳，才行血管造影得以确诊。肺栓塞的实际发病例数远较生前诊断为高，国内资料报告尸检发现率为3%^［2］。本例为原发性肝癌，常伴有血浆纤维蛋白原增高等生化改变，加之术后卧床，就有可能形成腹腔内血栓，一旦血栓脱落可造成肺栓塞。另外癌细胞可产生组蛋白，组蛋白酶可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，易形成血栓。另据报道，13.3%的癌栓脱落也可引起肺栓塞^［2］。作者建议，临床疑有肺栓塞的病例，应尽早行肺动脉造影。肺动脉造影是目前诊断肺动脉栓塞最特异、最可靠的方法^［2］，虽有一定危险性，但大多数病人都能耐受。按目前的治疗条件，多数肺栓塞病人是有治愈可能的。■

　　参考文献：

　　［1］远存亮，李桂林，张诚笃.肺栓塞82例治疗观察.中华结核和呼吸杂志，1990，13(2)：88

　　［2］薛立福.肺栓塞和急性肺原性心脏病.见：陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.995～999

收稿日期：1999-08-10

修回日期：1999-11-10