感染乙型肝炎病毒肝癌患者体内病毒活动状态及对外科治疗的反应

中华外科杂志 1998年第11期第36卷 临床研究

作者：陈涛　区庆嘉　陈积圣　邓庆丽　张复春

单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(陈涛、区庆嘉、陈积圣)，检验科(邓庆丽)；广州市第八人民医院肝炎研究室(张复春)

关键词：肝炎病毒；乙型；癌；肝细胞；聚合酶链反应；外科

　　【摘要】　目的　了解乙型肝炎病毒标志物阳性肝癌患者体内乙肝病毒的活动状态及外科治疗肝癌对其的影响。　方法　HBV DNA定性PCR及免疫学方法检测97例肝癌患者的血清乙肝病毒DNA及其标志物，97例患者分为2组，术前组66例，术后组31例；HBV DNA定量PCR方法对20例乙肝病毒阳性肝癌患者外科治疗前后血清中病毒的存在状态及血清中病毒DNA复制数进行对比研究。　结果　术前组及术后组均有部分肝癌患者血清中可以发现复制型乙肝病毒，两组阳性率分别为40.9%、64.52%，术后组较术前组有显著意义的升高（P＜0.05）；20例乙肝病毒阳性患者经外科治疗后血清中乙肝病毒DNA复制数较术前有显著意义增加（P＜0.01）。　结论　 部分乙肝病毒阳性肝癌患者体内乙肝病毒仍然活跃复制；外科干预更加激发乙肝病毒的复制过程。建议在肝癌外科干预的同时应当防范乙肝的活动。

　　Hepatitis B virus replication status and its response to surgery for tumor in hepatocellular carcinoma patients with positive markers of HBV Chen Tao, Ou Qingjia, Chen Jisheng, et al. Department of Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, University of Medical Sciences, Guangzhou 510120.

　　【Abstract】　Objective　To investigate the status of hepatitis B virus (HBV) activity in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and its response to surgical interventions for tumor in HBV positive HCC patients.　Method　We analyzed HBV marker results and detected HBV DNA in sera of 97 HCC patients (pre-operation 66 cases,post-operation 31 cases) with polymerase chain reaction (PCR) assay. We also investigated the HBV DNA titer in sera before and one week after operation in 20 HCC patients with positive HBV markers by quantitative polymerase chain reaction (Q-PCR).　Result　HBV DNA positive rate in sera was 40.9% and 64.52% in the two subgroup respectively (P＜0.05). HBV DNA titer in sera increased after operation (P＜0.01).　Conclusion　The infection rate of HBV in Chinese HCC patients is very high. The replication of hepatitis B virus is strong in partial HBV marker positive HCC patients and surgical interventions may promot the virus replication.

　　【Key words】　Hepatitis B virus　　Carcinoma,heptocellular　　Polymerase chain reaction　　Surgery

　　我国肝癌患者中乙型肝炎病毒感染率约为90%^［1］。目前肝癌治疗的主要手段为外科手术切除肿瘤，而忽视了对患者体内肝炎病毒的治疗。这主要基于Beasley^［2］1988年提出的理论，即肝癌患者体内的乙肝病毒基本处于非活动状态。但大量临床资料表明，乙肝病毒阳性的肝癌患者经外科治疗后，往往无法达到预期的效果，部分患者早期出现肝功能衰竭，原因可能与其自身所带的肝炎病毒的活动有关。我们对部分肝癌患者乙肝病毒的活动状态进行了调查，并对20例肝癌患者外科治疗前后体内乙肝病毒活动状态进行了前瞻性研究。

资料与方法

　　1.一般资料：97例肝癌患者分为2组，术前组66例，为1995年2月至1996年12月我院外科新收治的肝癌患者。其中男54例，女12例。入院时采集血清标本，-28℃保存备检；术后组31例，为同期经手术治疗后3个月内的复诊患者，男27例，女4例（其中22例手术切除肿瘤，9例手术结扎肝动脉或经皮插管肝动脉栓塞化疗），于复诊时采集血清标本。所有患者诊断符合原发性肝癌临床诊断标准。同时随机选择20例需接受外科治疗的乙肝标志物阳性肝癌患者，其中男15例，女5例，进行术前后对比研究。20例患者入院后均经外科治疗（10例行不规则肝叶切除术，2例不规则肝叶切除加肝动脉结扎插管，5例行肝动脉结扎插管，3例经皮肝动脉插管栓塞），术前及术后1周采集血清标本，-28℃保存备检。

　　2. 乙肝病毒免疫学指标检测：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检测采用中山医科大学中山生物工程公司试剂盒；HBcAg采用深圳月亮湾生物工程公司检测试剂盒。检测方法按试剂盒说明。

　　3. HBV DNA 定性检测的主要试剂及方法：乙型肝炎病毒PCR诊断试剂盒为华美生物工程公司产品。操作步骤按说明书。扩增乙肝病毒C区基因片段，产物为270 bp的DNA片段。

　　4. HBV DNA定量检测的主要试剂及方法：荧光信号试剂及标化HBV DNA由美国Biotronics公司提供。不对称扩增引物1为5′-TGCTCGTGTTACAGGCGGGGT-3′，引物2为5-GAGGCATAGCAGCAGGATGAAGAG-3′；荧光信号引物为5′-TCGCTGGAAGTGTCTGCGGCGT-3′。方法参见文献［3～5］。

　　5. 统计学方法：本组数据采用χ²方检验、配对t检验。

结果

　　1. 肝癌患者血清乙肝病毒免疫学标志物及HBV DNA定性PCR检查情况：97例肝癌患者血清乙肝病毒免疫标志及HBV DNA检测结果见表1。

　　术前组及术后组患者乙肝病毒血清标志物总阳性率分别为98.48%及100%，两组间差异无显著意义；手术前及手术后两组血清标志物均以小三阳（HBsAg阳性、HBeAb阳性、HBcAb阳性）为主，分别为57.85%及54.84%；大三阳检出率较低（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性）分别为9.09% 及22.58%，两者差异均无显著意义（P＞0.05）。术后组HBV DNA检出率较术前组明显提高，差异有显著意义（P＜0.05）；两组中大三阳患者100%均可以检出HBV DNA；小三阳组中术前31.58%的患者可检出HBV DNA，术后58.82%可以检出，较术前组有所提高，但差异无显著意义（P＜0.05）。

　　2．20例肝癌患者手术前后血清HBV DNA检查结果：见表2。术后HBV DNA复制数的增加较术前有显著意义（P＜0.01）。

讨论

　　1．HBV在肝癌患者所处状态：1988年Beasley^［2］总结了以前的研究结果提出：肝癌患者体内的乙肝病毒基本处于非活动状态。Suzuki等^［6］用免疫电镜观察到肝癌细胞浆中存在Dane颗粒，说明肝癌阶段的乙肝病毒仍然活跃地进行着复制。可是这种发现并没有引起学术界的足够重视。我们对97例肝癌患者进行HBV DNA定性检测，发现血清病毒DNA阳性率术前组为40.9%，术后组为64.52%。对20例肝癌患者手术前后行血清HBV DNA定量检测，同样表明大部分患者体内有病毒的复制。虽然检出率较慢活肝患者（CAH）低（后者为90%），但也足以说明很大一部分肝癌患者体内乙肝病毒仍然处于非常活跃的状态。

表1　两组肝癌患者血清乙肝病毒标志物及HBV DNA检测结果

　　 表2　外科治疗前后血清HBV DNA定量

　　PCR方法检测结果

患者编号	术前血清(n)	术后血清(n)
1	3.00	6.64
2	3.00	5.35
3	3.00	4.77
4	3.00	3.00
5	5.89	6.69
6	3.00	6.71
7	5.06	5.75
8	6.63	8.91
9	3.00	6.99
10	6.31	6.93
11	3.00	5.26
12	9.68	10.16
13	3.70	5.60
14	3.00	3.00
15	7.36	7.76
16	4.31	5.39
17	7.99	7.84
18	8.01	7.95
19	7.11	7.00
20	5.29	5.90
±s	5.07±2.17	6.38±1.75**

　　注：n为每毫升血清病毒复制数的对数值，即n=log（病毒复制数/ml血清）；　^**与术前比较P＜0.001

　　2．外科治疗激发乙肝病毒复制及可能的机理探讨：目前肝癌的主要治疗手段为外科治疗。外科治疗后的辅助治疗以化疗防止术后肿瘤复发为主。针对肝炎病毒的治疗几乎完全被忽视。我们经过临床观察，发现乙肝病毒标志物阳性的肝癌患者经过外科处理后，往往预后较差。部分患者术后短期内立即出现肝功能衰竭而死亡。推测原因可能为经过外科处理后乙肝病毒被激活。国内外肝移植的经验表明，乙肝病毒阳性肝癌患者接受移植后，主要死亡原因是术后短期内出现肝炎的复染和复发（reinfection and recurrence），肝癌复发造成的术后生存率下降处于次要位置^［7］。本研究发现，外科处理组（术后组）较对照组（术前组）血清HBV DNA检出率显著升高（术后组为64.52%，术前组为40.9%，P＜0.05）。采用更敏感的定量方法对20例患者手术前后血清乙肝病毒DNA进行检测。发现术后短期内患者的血清HBV DNA复制数明显增加（P＜0.01）。证明外科干预可能激活了病毒的复制活力，此可能为该组患者预后较差的原因。

　　激活病毒的机理尚不清楚，我们推断可能是由于外科处理以后肝脏的血液循环受到了较大的影响，肝脏内环境发生了有利于病毒复制的变化，病毒开始进行活跃复制。至于外科打击造成患者免疫力下降的因素，我们认为不能完全肯定。因为：第一尚无研究证据的支持；第二在如此短的时间内（术后1周）机体的免疫力不可能下降太多（我们同时检测比较了患者部分免疫指标，未发现明显变化，数据正在整理中），而病毒却早已大量活跃地复制了。对其确切机制尚有待进一步研究。

　　3．乙肝病毒阳性肝癌患者的正确处理：目前国内外尚无确定针对病毒的治疗方案。国外研究的焦点放在肝移植受者防止乙肝复发上，建议使用生物制剂如：多克隆抗HBs免疫球蛋白(HBIg)、抗HBs免疫球蛋白及抗病毒制剂。本研究发现外科干预可以激活病毒复制过程，并可在外科处理后短期内（围手术期内）表现出来。因此应当在治疗肝癌的同时，密切注意病毒的活动，力争防止病毒被激活，同时不失时机地，对需要接受外科治疗的乙肝病毒阳性肝癌患者，采用现有的抗病毒药物如干扰素类等进行治疗，以保障围手术期患者安全。

参考文献

　　1　顾公望．肝癌防治研究．上海：上海科学技术出版社，1991．2-5．

　　2　Beasley RP. Hepatitis B virus (the major etiology of hepatocellular carcinoma). Cancer, 1988,61:1942-1956.

　　3　Wang CN, Wu KY, Wang HT. Quantitative PCR using the amplisensor assay. In Dieffenbach CW Dveksler GS,eds. PCR primer: a laboratory manual. New York:Cold Spring Harbor Laboratory Press,1995.193-202.

　　4　董惠卿,张复春,蔡晓莉,等.定量聚合酶链反应检测血清乙型肝炎病毒DNA及其意义. 广东卫生防疫,1996,22:1-3.

　　5　张复春，吴婉芬，董惠卿，等.定量PCR检测血清HBV DNA及其临床应用. 中华传染病杂志,1997,15:25-28.

　　6　Suzuki K, Uchida T, Horiuchi R, et al. Localization of hepatitis B surface and core antigens in human hepatocellular carcinoma by immunoperoxidase methods: replication of complete virons of carcinoma cell. Cancer 1985,56:321-327.

　　7　Wong PY, McPeake JR, Portmann B, et al. Clinical course and survival after liver transplantation for hepatitis B virus infection complicated by hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol,1995,90:29-34.

（收稿：1997-05-22　修回：1998-04-20）