经导管肝动脉栓塞化疗后肝癌二步切除的临床与病理特点分析

　　中国肿瘤临床2000年第27卷第3期

史宪杰　李开宗　高志清　付由池　窦科峰　陈勇　赵青川

管文贤　贺洪德　韩国宏　马福成　晏培松

　　关键词：原发性肝癌　经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）　二步切除

　　原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，手术切除仍是目前肝癌治疗的有效手段。我科自1990年10月至1998年5月采用TACE后肝癌二期切除56例，本文探讨经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)后肝癌二步切除病例的临床与病理特点。

　　1　材料与方法

　　1.1　对象

　　本组56(男45，女11)例，年龄18～68岁，平均55.3岁。全组病例均经X线、B超、CT、DSA及实验室检查确诊。HBsAg阳性者42(75％)例，AFP＞20ug/L者47(87.9％)例。肝功Child-Pugh a级41例，B级13例，C级2例。瘤体最大15cm×10cm×8cm，最小2.5cm×1.9cm×1.8cm，瘤体平均直径8.89cm，分布于肝脏各段。病理组织学类型：肝细胞癌51例，胆管细胞癌3例，混合癌2例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)采用Seldinger法。经股动脉插管，行腹腔动脉或肝总动脉造影，了解血管走行情况。先以丝裂霉素20mg加5-FU1g进行局部灌注化疗，后行TACE，以表阿霉素10mg加40％碘化油10mg充分混合后进行栓塞化疗。栓塞治疗后7～15天行CT检查。每次TACE间隔3～4W，TACE1～4次后剖腹探查手术，手术距末次TACE 3～4W。切除之瘤体标本送病检。

　　1.2.2　病理组织学12例栓塞后手术切除标本行CT/X线与病理对照观察，将标本尽量按CT扫描的层面切成10mm厚，摄X线片。于CT/X线显示的肿瘤内碘油密集部、稀疏部和缺损部以及非瘤部位多点取材，行冰冻切片，油红O(Oilred)染色。然后，同余44例栓塞后手术切除标本经肉眼观察后用10％福尔马林固定，石蜡包埋，切成0.5～1.0cm大小组织块，切片厚4.0～6.0μm，作HE染色，光镜下病理观察。

　　2　结果

　　2.1　栓塞化疗后反应

　　根据B超、CT、DSA及实验室AFP等检查进行治疗前后对比观察，肿瘤大小变化。所有TACE患者在栓塞前瘤体平均直径8.89cm，栓塞后平均直径减少到8.69cm，但有3例TACE4次后瘤体直径发生由大变小，又由小变大的情形。85％AFP阳性患者在栓塞和手术后数值有所下降，其中21例在术后降至正常水平。所有肝动脉插管栓塞化疗患者均有不同程度的右上腹痛和发热(多在38.5℃以下)，80％～90％患者有恶心、呕吐等消化道反应和栓塞后转氨酶轻至中度升高，个别患者出现轻度黄疸，均经保肝和对症治疗后恢复。

　　2.2　病理组织学变化

　　CT/X线、HE和油红O染色观察发现，肿瘤内碘油密集部为肿瘤栓塞后坏死区，油红O染色呈强阳性，表示碘油滞留量多；肿瘤内稀疏部为肿瘤栓塞后变性区，油红O染色呈弱阳性，表示碘油滞留量少；肿瘤内碘油缺损部为肿瘤栓塞后存活区，油红O染色阴性，表示碘油无或少有滞留。非癌肝实质和瘤结节纤维包膜内少有碘油存留。病理石蜡切片还显示，瘤体栓塞后发生由中心向周边以坏死为主的反应：肿瘤大片状坏死伴不同程度和数量的血管损伤(管壁透明变性，高度肥厚，管腔狭窄、闭塞)，纤维化病变广泛，多次(2次以上)TACE后的瘤体坏死程度更高，且都形成较厚的纤维包膜，但部分瘤体边缘仍有散在的新生血管和新生病灶(癌巢细胞)。

　　2.3　疗效和随访

　　56例肝癌患者随访48(85.7％)例，现生存30例，死亡18例，另8例失访。1、3、5年术后生存率90.6％，65.25％，38.8％。TACE1次、2次或3次以上各5年术后生存率分别为51.1％，55.3％，48.9％，差异不大。

　　3　小结

　　经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)后的主要作用是造成肝癌的缺血性坏死，肿瘤坏死组织吸收及纤维化而表现出的缩小，AFP下降，同时形成较厚的纤维包膜，从理论上讲尚有减少肝癌手术中出血量和防止因局部手术操作、挤压造成的肿瘤播散机会。在对切除的标本的光镜和电镜观察发现，癌组织内碘油绝大部分以颗粒状形式存在于癌细胞浆内，有时见于胞核内，细胞间隙内仅见少量碘油。说明随动脉进入癌组织的碘油大部分进入癌细胞内。我们体会：1)术前对伴有肝硬化和瘤体较大不能一期切除的、位置邻近肝门或腔静脉患者，可先行TACE2～4次，待肿瘤缩小和局部条件改善后行二期切除。2)对于能切除的肝癌，尤其是小肝癌，或病灶边缘不清，周围有子病灶等，术前行TACE能比较确切地显示病灶的大小和个数，较CT、MRI分辨率高，使得手术和病灶不会遗漏。

　　在治疗中我们还应注意TACE后肝癌二期切除的时间以栓塞后1～2月为宜，一般TACE1次/2～4W。这是由于肝脏是双重血供，虽然癌灶主要是肝动脉供血，但病灶边缘区有门静脉供给所需要的基本营养，同时肿瘤的动脉供血也是多源的，除了肝动脉外还有胃十二指肠、胃左动脉等。复习本组肝脏二期切除的病理标本表明，在瘤体坏死组织边缘有新生血管和新生病灶(癌巢细胞)，说明肝动脉插管栓塞化疗次数不宜过多，时间不宜过长，否则会失去二期切除的机会。本组有3例患者TACE4次后瘤体直径发生由大变小，又由小变大的情形，边缘出现“卫星灶”，这正说明单纯肝动脉插管栓塞化疗的局限性。所以，在不能一期切除或无法手术的中晚期肝癌中，在肝动脉插管栓塞化疗时可根据患者情况，间断行门静脉栓塞化疗可能效果会更好。另据我院消化内科、放射科及我科临床统计观察，术前未行TACE而一期切除的，以及单纯以TACE为主的非手术治疗的原发性肝癌5年生存率均不及本组TACE后肝癌二步切除。

　　作者单位：史宪杰(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　李开宗(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　高志清(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　付由池(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　窦科峰(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　陈勇(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　赵青川(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　管文贤(第四军医大学西京医院肝胆外科　西安市　710032)

　　贺洪德(第四军医大学西京医院放射科　西安市　710032)

　　韩国宏(第四军医大学西京医院放射科　西安市　710032)

　　马福成(第四军医大学西京医院病理科　西安市　710032)

　　晏培松(第四军医大学西京医院病理科　西安市　710032)