从事SARS一线工作的体会
潘世芬
在抗击SARS的严峻时刻，我有幸被抽调到北京市SARS医疗救治指挥中心专家组（甄别组）工作，历时42天，与专家组其他成员一道，涉足60多家医院，甄别了1640例患者。体会如下：
一、在诊断中要强调流行病学的重要性
SARS是由SARS病毒所致的传染性极强的急性呼吸系统传染病，其流行病学史是不容忽视的。在甄别中，对与发病者有密切接触史、属群体发病之一、有明确传染他人证据的病例要给予足够的重视。
二、胸部影像学检查至关重要
卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床标准》（试行）、《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》、《传染性非典型肺炎病例出院参考标准》等相关文件中指出，胸部影像学检查在SARS的诊断、病情监测、治疗和出院判断中是非常重要的依据，尤其在诊断中起到至关重要的作用。SASR患者在出现临床症状以后，会有不同程度的肺部阴影表现，多以浸润性、淡的、片状阴影为主，也可在发展和吸收中有浓聚、密度增高的变化，或呈网状改变。可波及肺部任何部位，可表现为一侧肺部的单发病灶，也可为双肺病灶同时出现。有的在发病初期为单侧病灶，以后对侧肺又出现新的病灶，下肺病灶略多于上肺，且较上肺重。肺部阴影与临床症状、体征不一致。据此，为了准确地做出诊断，我们无数次进入污染区阅读胸部X线片及CT片，并观察动态变化。
三、外周血白细胞计数在SARS诊断中仅起辅助作用
依据卫生部颁布的《传染性非典型肺炎临床标准》（试行），SARS患者外周血白细胞（WBC）计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。在甄别过程中，可见多数患者的外周血象符合上述改变，但有部分患者在发病早期有血WBC及中性粒细胞的轻度增高；在应用激素治疗中及后期合并细菌感染时有血WBC及中性粒细胞的明显升高；使用解热镇痛药、抗病毒药、抗生素等可致（WBC）计数减少。所以，外周血（WBC）计数在SARS诊断中仅起辅助作用。
四、合理使用糖皮质激素
多数人认为，SARS患者应用糖皮质激素在早期能减轻肺的炎性渗出、损伤，在后期可防止肺纤维化。但要掌握激素的适应证，即在高热不退，有明显感染中毒症状，达到重症SARS诊断标准，特别是出现ALI或ARDS者方可使用激素。但在甄别中发现，部分医院对疑似病人使用激素，这样会干扰诊断；在SARS病人的治疗上有滥用激素现象。目前已明确SARS患者几乎均有免疫抑制，表现为T淋巴细胞亚群CD4＋、CD8＋的明显下降。不恰当地大剂量、长时间使用激素，有可能导致免疫调节紊乱，进一步加重免疫损害，从而导致二重感染。正如很多专家指出的：激素是一把双刃剑，所以要合理使用糖皮质激素。
五、抗生素在SARS诊断及治疗中的作用
在甄别疑似病例过程中，对抗生素治疗有效的病例，即抗生素治疗后患者自觉症状减轻，体温下降，血WBC下降至正常，胸部X线检查提示肺部阴影明显吸收者，不倾向诊断SARS，可考虑社区获得性肺炎。
SARS的主要表现为肺部的实变，同时以发热为其主要临床表现，另外，多数SARS病人在治疗中或多或少地使用糖皮质激素故使用抗生素能起到预防感染的作用。所以可根据临床具体情况，选用大环内酯类、喹诺酮类及其他抗生素。
六、合并糖尿病的SARS患者的治疗
糖尿病患者感染SARS后，容易发生多器官功能衰竭而死亡。据不完全统计，在SARS死亡病例中，合并糖尿病者高达25．6％，所以对合并有糖尿病的SARS患者，要重视对原有糖尿病的治疗，适时监测血糖，尽早正规使用胰岛素。对原有糖尿病较重、血糖特别高者，要在严密监测血糖的同时，考虑小剂量（1～5 U／h）静脉泵入胰岛素。待病情及血糖稳定后，酌情三餐前及睡前常规皮下注射胰岛素。这样可能会使合并糖尿病的SARS患者的病死率下降。
2003.08.26
中国医学论坛报
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