SARS与循证医学

陈晓红

　　对SARS的治疗从无章可循到雏形渐成，我们已取得阶段性成果，但同时也存在不少争论，如西医之间在皮质激素的使用剂量和使用时间上有争议，中医与西医之间在是否使用皮质激素、利巴韦林和抗生素上也存在着争议，中医在共认温病的基础上对是否挟湿也有争议。

　　之所以出现这样仁者见仁、智者见智的局面，是因为迄今为止还没有循证医学证据支持的治疗方案。现结合SARS治疗上的争议，谈谈循证医学在SARS治疗上的作用。

　　此次SARS突如其来，我们无法在短期内制定并实施大样本随机对照试验，如在治疗SARS的过程中，当人们认识到恢复期抗体血清可能对SARS患者有疗效时，因为没有大量的康复患者而无法大规模实施该疗法，而当有大量康复患者时，SARS疫情又得到了很好控制，没有足够病源作随机对照观察，使SARS治疗证据的数量和质量均不能满足需要。不过在以后的SARS综合治疗基础上，对于重点使用几种不同药物或同种药物的不同剂量，我们仍然可以设立不同疗法的相互对照。中国中医研究院已经建立了中西医结合治疗SARS的临床研究前瞻性、多中心、对照研究设计方案，纳入300个SARS病例，评价中西医结合治疗SARS的有效性和安全性，从现有的SARS治疗文献中得出相对可靠结论。这是循证医学用于SARS治疗的一个良好开端，而诸多基础研究机构的SARS动物治疗性试验又将会是SARS治疗方案最终确定的一个重要补充。

　　在现有的SARS治疗中，多数零散的研究报告因其样本较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，这就要求医生具备文献检索和科研评价的能力，广泛获取并科学评估他人的临床治疗研究结论，以确定自己的治疗决策。

　　目前有关循证医学的文献散见于《英国医学杂志》（BMJ）、《新英格兰医学杂志》（NEngMed）、《美国医学杂志》（JAMA）、《柳叶刀》（TheLancet）等杂志。相信通过我们的实践，最终会找到一个有循证医学证据支持的SARS治疗方案。

　　循证医学与传统医学的区别

　　传统医学以个人经验为主，辅以高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散报告为依据来处理病人，对治疗药物的主观偏倚（盲目认同、偏好阳性结果）倾向，是临床医生一个普遍存在的问题，由此可能导致一些真正有效的疗法因不为己知而长期未被临床采用；而一些实际无效甚至有害的疗法因有理论推断可能有效，而被广泛长期使用。循证医学则是在重视个人（尤其是专家）临床经验的基础上，重点强调临床研究证据，而基础理论或动物实验等依据，只是作为参考。循证医学可简单概括成创证、查证、论证、用证、再评价、完善和更新证据和指导临床。目前，在治疗方面国际公认的大样本随机对照试验（RCT），是证明某种疗法的有效性和安全性的金标准。而在无法实施RCT的情况下，其他非随机对照试验的研究也可作为参考依据，但可靠性会降低。治疗性试验的证据依其质量和可靠程度高低划分为五个等级（可靠程度依次递减）：1级：随机双盲对照试验后所做的系统评价；2级：单个样本量足够的随机对照试验结果；3级：设有对照组但未用随机方法分组的研究结果；4级：无对照的系列病例观察结果；5级：专家意见。

　　后评估方法

　　后评估是把相同的研究按照一定的科学原则综合在一起，得出结论或提出新的研究计划的过程。包括（1）研究的一般目的与特殊目的；（2）文献检索后确定录入与排除文献标准及列出录入与排除的文章；（3）记录文献类型、设计方案、样本量对照与试验的类型等研究特征；（4）临床死亡与并发症等研究结果的记录；（5）合并结果并进行齐同性等统计分析；（6）各主要变量的敏感性分析；（7）结论与建议。其中录入与排除标准文章的标准应根据后评估目的的不同而有所不同。但在获得一个相对可靠的研究结论后，应注意在使用到具体病人时，存在着一个普遍性与特殊性之间的矛盾问题，因为不同的个体、同一个体的不同期的病情变化的动态性都可能会对治疗产生不同的反应，我们应结合具体情况合理、有效地使用循证医学证据。

2003.06.18