影像学鉴别SARS与其他肺炎

罗刚

　　北京医学会放射学专业委员会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院放射科主任马大庆教授，近日对SARS影像鉴别诊断提出了一些意见。他认为，SARS的X线和CT形态主要为肺内浸润和实变影像，这些表现在其他累及肺实质和间质的疾病均可出现。因此在影像学上需要和多种疾病鉴别。由于至今本病尚无特异性的诊断方法，临床诊断主要依靠多种检查方法的综合分析，因此SARS的X线和CT鉴别诊断需要与其他检查密切结合，这对于正确鉴别诊断具有重要意义。

　　【SARS的基本影像特征】

　　现在一般认为，SARS的基本影像特征主要包括磨玻璃密度影像和肺实变影像等。其中，磨玻璃密度影像在病理上可由肺间质和肺泡为主的病变引起，肺间质改变包括各种病理改变引起的肺间质增厚，常合并肺泡炎。肺泡实变引起的磨玻璃密度影是由于肺泡部分性充盈，或充盈与未充盈的肺泡同时混杂存在。磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态为小片状、大片状或在肺内弥漫分布。小片状磨玻璃密度影像的CT表现常为类圆形。磨玻璃密度影像内有细网状影像称为“碎石路（Crazy－paving）”征。细网状影像是由小叶间隔增厚及小叶内间质增厚所致。

　　而肺实变影像在病理学上表现为肺泡被病理组织所充盈。在X线和CT上肺实变影像的判定标准为病变的密度比血管高，其内不能见到血管影像，但可见含气支气管像。在X线上肺实变影像又可以凭借高于肺门的密度或与纵隔的密度相似作为识别的依据。

　　【SARS与免疫机能正常患者肺炎的鉴别】

　　SARS在临床表现上与其他肺炎鉴别困难的主要原因是：1、SARS的临床表现与其他肺内感染有许多相似之处，如发烧、呼吸困难、咳嗽、头痛、咳痰等。2、实验室检查SARS的外周白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少；但有些其他肺内炎症的白细胞计数也可正常或减少，如病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及部分细菌性肺炎患者（如年老体弱者）。3、部分SARS无淋巴细胞计数减少，合并感染则可有白细胞计数升高。4、一些细菌性肺炎患者抗炎治疗无明显的疗效。

　　马大庆教授认为，与免疫机能正常患者肺炎（常由细菌及支原体引起）的鉴别主要应依据SARS常见的影像表现，而有些影像表现在SARS比较少见的则有助于除外诊断。对于除外诊断有帮助的一些SARS较为少见的征象包括：1、肺叶实变，单纯肺叶或肺段实变而不合并磨玻璃影在SARS非常少见，此为细菌性肺炎的特点。2、限局性分布的肺泡实变影，此种表现常见于肺炎双球菌肺炎、格兰氏阴性杆菌肺炎、脂肪吸入肺炎等。3、肺炎合并肺不张在SARS中也很少报道。4、空洞影像，在病变早期及进展期（发病14天以内）一般无空洞影像，病程较长后合并感染时可出现空洞。5、弥漫粟粒结节、淋巴结肿大及胸水均为SARS少见征象。

　　【SARS与免疫机能损害患者肺炎的鉴别】

　　在SARS流行期间曾经出现过将艾滋病患者肺炎误诊为SARS的事情。免疫机能损害患者肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎为代表，多见于艾滋病、器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。其中卡氏肺囊虫肺炎易发生在HIV感染的患者，多见于CD4细胞计数＜200／mm2时，X线胸片表现为双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网状及磨玻璃阴影，CT表现为广泛的磨玻璃影像。巨细胞病毒肺炎多为中下肺野的磨玻璃阴影。在HIV阳性患者中细菌性肺炎可为多发的、按肺叶及肺段分布的实变影像，也可表现为双侧弥漫性阴影，比一般人群的细菌性肺炎的进展迅速。有关研究表明，SARS患者T淋巴细胞亚群下降，包括CD4细胞的计数减少，有明显的免疫损伤。马大庆教授认为，尽管SARS免疫损伤在急性期是一过性的，但免疫机能损伤可能是其影像表现与AIDS合并感染相类似的原因，要结合病史、临床表现和实验室检查等进行综合判断。

　　【SARS与非炎症性疾病的鉴别】

　　马大庆教授强调，有些肺内非感染性疾病与SARS的影像表现相似。这些常见的急性发病的非炎症性疾病包括：急性肺水肿、过敏性肺炎、弥漫性肺出血等；起病缓慢的非炎症性疾病常见有：肺泡蛋白沉着征、慢性嗜酸性肺炎、细支气管肺泡癌等。例如早期肺癌可为类圆形磨玻璃密度影像，称为磨玻璃密度结节。细支气管肺泡癌可有多发的磨玻璃密度结节。非感染性疾病不具备急性炎症的临床表现，根据临床症状和各项检查可与SARS区别。一些非炎症性疾病的诊断往往需要经支气管穿剌活检、经皮肺穿剌活检甚至开肺活检确诊。

2003.08.06