幽门螺杆菌相关性胃MALT淋巴瘤的发病机制及治疗

世界华人消化杂志 1999年第9期第7卷 文献综述

作者：高利利　梁浩　纪小龙

单位：高利利　中国人民解放军总医院　¹南楼消化科　北京市　100853；梁浩　中国人民解放军总医院　²消化科　北京市　100853；纪小龙　中国人民解放军总医院　³病理科　北京市　100853

关键词：螺杆菌，幽门；胃肿瘤/ 治疗；淋巴瘤/ 治疗

　　中国图书馆分类号　R 735.2

　　Subject headings　Helicobacter pylori; stomach neoplasms/ therapy; lymphoma/ therapy

　　1983年Marshall和Warren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中培养出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)以来，国内外的大量实验与临床研究表明，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤发病有密切关系，尤其在胃粘膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissure, MALT)淋巴瘤患者中Hp的感染率高达90%，远高于其他胃部疾病，因此近几年Hp与胃MALT淋巴瘤的关系引起人们的极大关注. 现将Hp相关性胃MALT淋巴瘤的研究进展现况介绍如下.

　　1　幽门螺杆菌在胃MALT淋巴瘤发病机制中的作用

　　首先流行病学资料支持Hp在胃MALT淋巴瘤发生中具有重要致病作用的观点，几乎在所有胃MALT淋巴瘤患者的胃粘膜中均可发现Hp^［1，2］. Mathias et al^［3］对68例胃MALT淋巴瘤患者进行血清检测证实，67例(98.5%)Hp CogA抗体阳性，其中95%有CogA蛋白的血清免疫球蛋白G抗体，而慢性活动性胃炎的对照组患者67%为Hp CogA阳性. 故Mathias认为几乎所有的胃MALT淋巴瘤患者均有Hp CogA阳性毒力菌株的感染，菌株表达的CogA蛋白对胃MALT淋巴瘤的致病可能有重要作用.

　　正常胃粘膜内不存在淋巴组织，胃内MALT的存在提示可能有Hp感染，胃粘膜内存在B细胞淋巴滤泡的生发中心，慢性Hp感染与B细胞增生有关. 胃淋巴瘤以单克隆B细胞为特征，伴有小分裂相或中心细胞样细胞上皮浸润(淋巴上皮灶)，也可见小部分较大的未成熟细胞. 淋巴滤泡的出现与Hp长期抗原刺激有关，淋巴增生的过程最终变成自主性而具有瘤的特征^［4］. 在Hussel经典的体外研究表明，这种低分化原始B细胞来源的胃MALT淋巴瘤细胞在某些Hp菌株的刺激下发生增殖，且其增生反应必须有非瘤样T淋巴细胞存在，从培养基中去除这种T细胞就会终止这一增生反应，因此这种T细胞的依赖性可能是相当重要的因素^［5］. 同时据Montalban报道超过半数的治疗患者，在其Hp被根除后，胃MALT淋巴瘤也随之消退^［6，7］. Hp与胃MALT淋巴瘤的这种紧密联系使Isaacson提出假设：“Hp可能提供抗原刺激以维持胃MALT淋巴瘤的生长”^［8］.

　　近期，Zucca et al^［9］进一步的研究发现，在发展至胃MALT淋巴瘤前的Hp相关性慢性胃炎活检标本中存在着B淋巴细胞增殖，其在转变为恶性淋巴瘤的过程中占主导地位，进而证实了Hp相关性胃炎发展到胃MALT淋巴瘤的增殖过程，但其具体机制目前尚不清楚. 但是，在极少的一些胃MALT淋巴瘤病例中未发现Hp感染，且Hp感染者中发生淋巴瘤的亦仅为极少数，因此推测其他因素如环境因素、遗传因素、饮食因素或免疫系统不明原因的功能失调等均存在一定作用^［10］. Malaty et al^［11］对孪生子进行血清流行病学检查发现基因因素可影响他们获得Hp感染，说明存在着宿主对微生物毒素及易感菌株免疫反应性的差异.

　　2　胃MALT淋巴瘤的临床表现及诊断

　　胃MALT淋巴瘤患者临床症状无特异性，主要表现为胃炎及/ 或消化性溃疡的症状，如上腹部不适(50%)，呕血、黑便(10%)等，另有约40%的患者可无任何症状而在健康普查中检出^［12］. 从瑞士南方和意大利北方的多中心胃MALT淋巴瘤调查发现，胃MALT淋巴瘤病变部位约41%位于胃窦部，约33%呈多灶性，但88%的病变均局限于胃内^［13］. 国内外学者一致认为内镜直视及其活组织病理学检查是诊断胃MALT淋巴瘤最可靠的办法. 胃淋巴瘤病理组织学上主要有两种类型：一种称为低度恶性胃MALT淋巴瘤，另一种称为高度恶性胃MALT淋巴瘤. 这两种胃MALT淋巴瘤的临床特点、内镜下表现、病理特征如表1.

　　内镜下大体形态上胃MALT淋巴瘤与胃癌、糜烂性胃炎难以鉴别，活检组织病理学检查可做出明确鉴别诊断. Pavlick最新研究提示：超声内镜对于估计肿瘤浸润的深度及区分良性淋巴结和恶性淋巴瘤具有重要意义^［14］.

表1　两种胃MALT淋巴瘤的特征比较

　　3　胃MALT淋巴瘤的治疗

　　对于胃部的淋巴瘤，一旦确诊，首选手术治疗，再行化疗，多少年来，临床一直采用此种治疗方案. 但是，1993年Zucca et al^［15］认为低度恶性胃MALT淋巴瘤可以很长时间保持原胃肿瘤的状态，一些患者即使不治疗，也可以几年没有发展，因此局部治疗被认为是非常重要的. 近来，越来越多的证据证明Hp根除疗法可作为早期低度恶性胃MALT淋巴瘤的第一线治疗^{［16，17］}. 患者接受Hp根除治疗后，67%的患者在组织学上可证实有胃MALT淋巴瘤的消退，出现组织学消退的平均时间是5 mo，但有约1/ 3的患者抗菌治疗后胃MALT淋巴瘤的消退时间超过5 mo，最长达18 mo^［15］. 抗菌治疗后对患者的追踪观察是非常必要的，由于低度恶性胃MALT淋巴瘤患者通常无症状，目前的治疗方法是否可治愈胃MALT淋巴瘤并防止复发尚不清楚，一些患者重新感染Hp后出现肿瘤的复发. Cammarota et al^{［18，19］}认为，尽管临床及组织学出现肿瘤消退，一些残余的休眠细胞可能仍然存在. 但是抗菌治疗作为低度恶性胃MALT淋巴瘤的一线疗法，至少可以改变或推迟大多数患者的外科手术时间. 据Schechter et al^［20］报道使用单一药物瘤可宁化疗及放疗，用于对抗菌治疗不敏感的患者，可使大多数患者的病灶完全消退. Wotherspoon et al^［21］认为目前需要重新评价手术治疗低度恶性胃MALT淋巴瘤的效果，外科手术在过去被广泛应用于治疗胃原发淋巴瘤，其结果也是很肯定的，但是在随后的内镜检查中发现残余胃粘膜中出现了淋巴样上皮组织，进而导致胃淋巴瘤复发；同时胃MALT淋巴瘤呈多灶性， 因此局部切除难以根治，虽然全胃切除可以根治，但死亡率高且严重影响患者生活质量.

　　高度恶性的胃MALT淋巴瘤的治疗目前仍有争议，Coiffier et al^［22］认为除手术治疗外，化疗及/ 或放疗也可以治愈大多数患者. 高度恶性的胃MALT淋巴瘤的生长不需Hp抗原的刺激，但是近来Kolve et al^［23］报道了抗Hp治疗后高度恶性的胃MALT淋巴瘤发生消退的病例，因此，Boot et al^［24］认为对于高度恶性的胃MALT淋巴瘤患者，除手术、化疗、放疗外，也应该试用根治Hp疗法，因为它可以消除肿瘤组织中对Hp抗原刺激有反应部分的复发.

　　总之，胃MALT淋巴瘤形成与Hp感染有关似乎已成定局，其诊断主要依靠内镜及病理组织活检. 治疗上，对低度恶性且局限于原位的胃MALT淋巴瘤患者，Hp根除疗法可作为第一线治疗，且应做定期随访；对高度恶性胃MALT淋巴瘤患者在选择手术. 化疗及/ 或放疗的同时，也可以试用根除Hp疗法. 总之，对于组织学上呈进展期的胃MALT淋巴瘤患者，在治疗上应积极对待^［25］.

通讯作者　高利利

　　4　参考文献

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收稿日期　1999-04-28　修回日期　1999-07-11