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胃癌经腹全胃切除食管空肠Gambee单层吻合法的应用(附37例报告)

胃癌经腹全胃切除食管空肠Gambee单层吻合法的应用(附37例报告)

癌症 1999年第0期第18卷 论著摘要

作者:田夫 潘学峰 李密 胡丛斌

单位:湖北省荆州市第一民医院普外科(荆州,434000)

关键词:胃肿瘤/外科手术;全胃切除术;食管空肠吻合;Gambee单层吻合术

  中图号:R735.1文献标识码:B

  文章编号:1000-467X(1999)s0-0111-01

  胃癌全胃切除食管空肠吻合的方法繁多,但术后吻合口瘘仍是目前最常见和最严重的并发症,也是导致手术死亡的最主要原因〔1〕。我院1989年至1997年应用Gambee单层吻合法行胃癌全胃切除食管空肠吻合37例,无1例发生吻合口瘘和手术死亡,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料

  37例中,男25例,女12例。年龄18~72岁,平均45岁。其中贲门胃底癌11例,胃体部癌14例,胃窦部癌累及胃体6例,残胃癌3例,胃窦癌大部胃切除术后再发胃体癌1例,浸润型全胃癌2例。全部病例均在全麻下经腹行全胃切除术。根治性全胃切除术28例,姑息性全胃切术9例。合并胰十二指肠切除3例,脾胰体尾切除5例,横结肠切除2例,肝段切除2例,卵巢切除1例。全部病例均采用β型空肠代胃及Roux-en-Y空肠空肠吻合术。

  1.2手术方法

  采用上腹正中切口,上至剑突左旁,下方向左绕脐至脐下2.5cm。按胃癌要求切除全胃及清扫淋巴结,缝闭十二指肠残端。

  于食管预切线上方2.5cm处用心耳钳钳夹食管,环形切断食管肌层,上下略加剥离,清楚露出粘膜下层和粘膜层,再用剪刀剪断粘膜使粘膜层比肌层多留0.5cm。将空肠距屈氏韧带15cm处切断,远端40cm空肠作成β型。在空肠预定吻合处用心耳钳钳夹肠管,肠系膜对侧缘沿肠管长轴作-2cm左右切口,随后开始Gambee单层食管空肠吻合。

  1.2.1Gambee单层后壁垂直褥式吻合:将吻合口两端相隔10cm摆放于一块湿纱布上,在吻合口后壁中点自空肠粘膜进针将空肠和食管全层缝合,边距0.5cm。再将同一缝线反置,自食道粘膜向空肠粘膜缝合,边距0.2cm,然后在吻合口后壁两端同法各缝一针,已缝三针作为牵引标志,在每侧端线与中点之间,以二分法按上述方法缝3~5针。各缝线用蚊式钳钳夹摆好,提起空肠侧心耳钳向食道端靠拢,先两侧后中点分次打结,结扎线应不紧不松,以粘膜吻合缘对拢为度。

  1.2.2Gambee单层前壁垂直褥式吻合:将吻合口后壁两则端线牵起,自空肠前壁中点浆膜层由外向内全层缝合,边距0.5cm。再于距空肠粘膜缘0.2cm处自腔内穿过空肠粘膜及粘膜下层出针,同线自食管断端粘模下层进针,距粘膜断缘0.2cm处穿针食管粘膜下层和粘膜层腔内出针,继将针线自食管断缘0.5cm处全层穿出。在两端线与中点线之间以同法按二分原则缝3~5针,依次打结,扎线以不紧不松,粘膜对拢为度。

  完成Gambee单层吻合后,应仔细检查吻合口情况,吻合口前,后壁针距以0.3cm为准,如有稀疏不牢之处,可加针补之。

  1.3效果

  本组37例胃癌全胃切除β型空肠食管吻合术后无吻合口瘘及手术死亡发生。术后出现近期并发症2例,1例为轻型胰瘘,1例为膈下积液,均经引流治愈。

  2讨论

  胃癌全胃切除术后食管空肠吻合口瘘是最常见和严重的并发症,约占手术死亡的50%以上。1982年全国胃癌协作组统计胃癌全胃切除345例,吻合口瘘发生率为8.9%,手术死亡率6.7%〔2〕。我院1989年至1997年应用Gambee单层吻合法行食管空肠吻合37例,无一例发生吻合瘘和手术死亡,我们认为Gambee单层吻合法较其它吻合法有以下优点:(1)粘膜外翻,漏缝针或缝线撕裂肠壁是致吻合口瘘的最常见原因,因此行胃肠吻合时须做到缝合计距疏密合理,打结不宜过紧或过松,粘膜及粘膜下层应直接对合或使粘膜内翻。吻合处粘模下层的直接愈合称为甲级愈合,如出现缺损区间接愈合称乙级愈合。最好的吻合方式既非内翻,亦非外翻,而是两切缘断面直接对合。实验表明,直接对合的粘膜下层相距最近,吻合口局部反应较小,新形成的结缔组织桥使该层很快恢复其连续性,至术后10天,两断端血管网相互连接,无血管区消失,粘膜上皮也完全修复。针距0.3cm,边距0.3~0.5cm的单层Gambee吻合可使吻合部各层组织对合确切,有利于吻合口的甲级愈合〔3〕。(2)Gambee单层吻合法采用先分开各自缝合,后靠拢打结,加上适当地多保留粘膜和粘膜下层,缝合时充分利用粘膜下层的垂直缝合技术,使肌层与粘膜,粘膜下层能够均衡地承受缝线结扎力,增加吻合层接触面积,避免吻合管壁上某一局部承受张力过大以致撕裂致瘘的危险性,还可使缝合处承受张力平均,血运供应均匀。多保留粘膜和粘膜下层还能充分发挥粘膜屏障作用。丸山圭一曾对术后5天的犬结肠吻合部进行微血管造影,图象分析表明:采用Gambee吻合法时几乎见不到在Alber~Lembert吻合时的外渗,无血液循环障碍及粘膜接离〔4〕。

  〔参考文献〕

  1 薛建元.全胃切除术在胃癌治疗的应用〔J〕.普外临床,1990,5:280.

  2 全国胃癌协作组.胃癌的手术治疗(附11734例分析)〔J〕.中华外科杂志,1982,20:577.

  3 孙启龙、张继广.胃肠吻合口瘘及其防治〔J〕.山东医药,1997,37(3):43.

  4 丸山圭一.消化管吻合におほそ创伤治愈〔J〕.最新医学,1982,37(2):285.

收稿日期:1998-04-06;修回日期:1998-06-04


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