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胃镜形态学酷似良性隆起性病变的早期胃癌18例分析

胃镜形态学酷似良性隆起性病变的早期胃癌18例分析

内科急危重症杂志 2000年第1期第6卷 论著

作者:刘南植 尹朝礼

单位:刘南植(同济医科大学附属同济医院 武汉 430030);尹朝礼(同济医科大学附属同济医院 武汉 430030)

  胃镜诊断为良性隆起性病变的693例中病理组织学诊断为早期胃癌18例, 占2.59%。 早期胃癌并不具有特异性临床症状, 对40岁以上, 有明显消化不良症状或癌前期病变患者, 应常规作胃镜检查加活检; 胃内隆起性病变形态学似良性者, 仍需在病灶区域多处活检, 才能提高胃癌的诊断率; 强调掌握内镜活检取材要点和准确方法是诊断早期胃癌的关键; 加强癌前病变的随访是发现早期胃癌的重要措施。

  关键词 早期胃癌 胃镜检查 病理组织学

  为提高对早期胃癌的诊断水平, 总结分析我院近6年来胃镜检查肉眼诊断为良性隆起性病变的693例中, 病理组织学诊断为早期胃癌的18例(占2.59%), 报告如下。

  临床资料

  一般资料 男14例, 女4例。 年龄31~65岁, 平均47.6岁, 其中41~60岁14例, 占77.7%。 临床表现18例均有不同程度的上消化道症状, 其中上腹部隐痛12例(66.6%)。 腹胀11例(60.1%), 食欲不振8例(44.4%), 嗳气3例(16.6%), 恶心、 呕吐2例(11.1%)。 胃镜检查: 本组病例内镜观察到的病灶范围直径0.5 cm以上, 粘膜呈息肉样隆起, 基底宽, 病变界限较清楚, 故肉眼诊断为良性隆起性病变。 其中病灶伴有表浅斑片糜烂5例, 点状出血4例, 所有病例均有不同程度的慢性胃炎(萎缩性、 浅表性胃炎各9例)。 胃癌病灶位于胃窦部12例, 胃体5例, 贲门1例。 13例经本院手术治疗, 手术标本经组织学检查证实为早期胃癌。

  病理结果

  本组病例经病理组织学检查均诊断为早期胃癌, 13例手术标本组织学检查与胃镜活检标本结果相符合。 其中低分化腺癌10例, 分化脉癌6例, 粘液腺癌2例。 伴有萎缩性胃炎9例, 肠上皮化生3例, 异型增生4例。

  讨 论

  早期胃癌是指癌组织局限于胃粘膜层或粘膜下层, 不论病变表面浸润范围的大小, 有无淋巴结转移, 均称为早期胃癌。 依据病变形态分为Ⅰ型(隆起型): 病灶明显隆起, 隆起的高度为胃粘膜高度的两倍以上, 呈息肉结节状外观。 Ⅱ型(表面型): 病变没有明显的隆起或溃疡形成, 该型分为三个亚型, 即Ⅱa型(表面隆起型)、 Ⅱb型(表面平坦型)、 Ⅱc型(表面凹陷型)。 Ⅲ型(凹陷型): 病变较周围粘膜有明显的凹陷, 其深度达粘膜以下[1]。 本组病例根据形态学特征均属于Ⅰ型早期胃癌。

  结合本组资料, 我们认为应从以下几方面来提高对早期胃癌的诊断率。

  提高对早期胃癌的临床识别 早期胃癌不具有特异性的临床症状, 本组病例表现有上腹部隐痛、 腹胀、 食欲不振、 嗳气、 恶心和呕吐等症状。 这些症状均不为早期胃癌所特有, 故易被当作一般胃病而被忽视, 也是患者就诊过晚的原因之一。 所以对40岁以上, 消化不良症状明显且持续时间较长, 经临床治疗症状改善不明显者, 应考虑有胃癌的可能性。 对于有慢性萎缩性胃炎、 恶性贫血、 胃息肉、 残胃及良性胃溃疡等疾病者, 更应警惕其演变为胃癌, 应定期作内镜加活组织检查。 有作者认为内镜加活检对早期胃癌的诊断准确率达96%[2]

  注意早期胃癌的内镜鉴别诊断 对于隆起型早期胃癌其病变大小、 高低及表面形态等, 均是鉴别良、 恶性病变的重要依据。 早期胃癌特有的表面形态是呈大小不等的结节状或颗粒状隆起, 边缘不整, 有缺损样改变。 若在胃镜检查时忽视这些特征性变化易漏诊。 与隆起型早期胃癌形态学相似的病变主要有: 息肉、 异型上皮灶、 粘膜下肿瘤、 增生性胃炎等[1], 须注意鉴别。 本组病例在内镜直视下, 肉眼观察其形态学均表现为良性病变的特征。 据报道在形态学为良性的病例中, 其组织学97.3%为良性病变, 2.7%为恶性[2]。 我们的资料恶性病变占2.59%, 与文献报告相似。 作者认为形态学特征为良性时, 仍需在病灶区域多处活检, 因病灶较小时, 良、 恶性易混淆, 应结合组织学结果才能确定其性质, 否则极易漏诊。

  掌握内镜活检取材要点 胃镜检查结合粘膜组织学活检是诊断胃癌最可靠的方法, 活检阳性率可达90%以上。 而活检取材正确与否, 即准确性和取材的块数对提高阳性率有非常重要的意义。 操作时需注意以下几点: ① 活检钳与病灶的距离: 以3~5 cm为宜, 如距离过远, 活检钳的钢丝易向左右摆动或打弯, 不易准确有力地接触病灶, 往往达不到足够深度和得不到体积较大的活组织; 如距离过近, 活检钳刚伸出钳孔即与病灶接触, 操作者不易看清病灶, 无法准确选择所需取材部位的组织。 ② 垂直取材: 对平坦型或隆起型病变, 活检钳应与病变近于直角接触取材; 对凹陷型病变, 亦应与凹陷部位及凹陷边缘部位分别成直角接触取材。 ③ 取材深度: 力求达粘膜肌层, 以对早期胃癌作出恰当的判断。 ④ 取材顺序: 首先确定病变最低处在哪个方位, 病灶的钟面位5~7点之间是最低位, 所以在病灶边缘取材时, 钳取第一块活组织应在钟面位5~7点处, 第二块组织应在钟面位8, 9点处钳取, 然后由下依次向上取材, 这样使每块取材尽量在直视下取出, 而不致被活检部位的出血所遮盖。 ⑤ 多点取材: 隆起性病灶宜取顶及基底部, 特别是有糜烂出血处; 凹陷性病变宜先取其周边内缘, 即在病变与正常组织交界不同方向各取1~2块, 然后在病变中心取1~2块。

  文献报道活检加刷细胞检查可以提高早期胃癌的诊断率。 应用活检染色的方法可以协助诊断, 不论应用何种染色方法, 早期胃癌的染色阳性率为80%, 最高达90%[3]

  加强癌前病变的随访 本组资料提示, 早期胃癌病理组织学都伴有萎缩性胃炎、 胃粘膜上皮肠化生、 不典型增生等, 这些组织学的变化与胃癌的发生有着密切的关系。 特别是胃上皮细胞异型增生被视为癌变的警告标志。 在病理组织学上主要是细胞过度增生和丧失正常的分化, 肠化与非肠化胃粘膜一样均可发生异型增生。 胃上皮异型增生内镜下并无特征性表现。 故内镜检查出的萎缩性胃炎、 胃溃疡、 残胃及胃息肉等均是胃粘膜活检取材的对象, 并严格随访, 这对早期发现胃癌是很重要的。 一般认为轻度不典型增生与胃粘膜炎性增生变化不易区别, 常可逆转为正常粘膜; 中度不典型增生虽属良性, 但为重要的癌前期病变, 应定期随访; 重度异型增生虽可相当长时间持续不变, 但其生物学结局是进展为胃癌, 可视为手术适应证, 故应予以手术治疗。

参 考 文 献

  1,张学庸, 主编. 胃癌的基础研究与临床. 北京: 科学出版社, 1996. 46-52.

  2,李益农, 陆星华, 主编. 消化内镜学. 北京: 科学出版社, 1995. 259-260.

  3,尹朝礼. 胃癌前期病变与早期胃癌的诊断. 见: 梁扩寰主编. 内科医师进修必读. 北京: 民军医出版社, 1998. 285-288.

(1999-04-09收稿 2000-02-15修回)


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