脑功能区病变与中风病证型相关性研究

现代诊断与治疗 2000年第1期第11卷 华夏医学掠影

作者：张东友　王进　周益群　刘义成　董进

单位：张东友（武汉市中西医结合医院 放射科，湖北 武汉 430022）；王进（武汉市中西医结合医院 放射科，湖北 武汉 430022）；周益群（武汉市中西医结合医院 放射科，湖北 武汉 430022）；刘义成（武汉市中西医结合医院 放射科，湖北 武汉 430022）；董进（武汉市中西医结合医院 放射科，湖北 武汉 430022）

关键词：CT(计算机断层摄影)；解剖；中风(中医)

　　摘　要：目的　探讨脑横断面各功能区病变与中风病中医临床辨证型的相关性。方法　523例患者采用前瞻性比较研究，分别进行中医辨证分型和头部CT分析。结果　523例患者符合中风病病名诊断364例，其中中络141例，中经130例，中腑46例，中脏47例；病变波及部位：脑干45例，脑叶91例，基底节内囊区277例，丘脑65例，小脑45例。结论　中风病中医辨证分型与颅脑解剖、生理、病理密切相关。

　　分类号：R255.2；R814.42　　文献标识码：A

　　文章编号：1001-8174(2000)01-0008-03

Study on Correlation between Pathological Changes of Cerebral Functional Areas and Clinical Syndromes of Apoplexy in TCM

ZHANG Dong-you　WANG Jin　ZHOU yi-qun　LIU Yi-cheng　DONG Jin（Department of Radiology,Wuhan Hospital Integrating TCM and WM,Wuhan 430022,China）

　　Abstract：Objective　To study the correlation between pat hological changes of cerebral functional areas and clinical syndromes of apoplex y in TCM(Traditional chinese medicine) by cerebral CT.Mothod　52 3 cases with apoplexy have underwent prospective comparative study and respectiv ely carried out analysis of symptoms and signs in TCM and analysis of CT textur e.Results In 523 cases,364 cases of apoplexy were cases consist ent with types in TCM:among them,141 cases with zhong luo-syndromes,130 cases w ith zhong jing-syndromes,46 cases with zhong fu-syndromes,47 cases with zhong zang-syndromes.The locations of cerebral lesion are:45 cases in brain stem.91 c ases in brain lobes,277 cases in basal ganglia and internal capsule,65 cases in thalamus,45 cases in cerebellum.Conclusions The dialectical typ es of apoplexy in TCM are closely correlated with cerebral anatomy,physiology an d pathology.

　　Key words：Compute tomography;Apoplexy(TCM);Anatomy

　　中医之中风病其临床表现类似于现代医学的急性脑血管病，国内有人^［1，2］试图寻找中风病各证型与急性脑血管病的内在联系，但从脑部各功能区来详细研究中风病证型规律尚未见报道。本文拟采用前瞻性比较研究，着重探讨颅脑各功能区生理、病理与中风病各证型的相关性，现介绍如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例选择　经CT实时扫描显示脑梗塞、脑出血的患者，或经临床医师诊断为脑血管意外(或中风病)需经CT确诊者为研究对象，所有病例均排除其它脏器严重疾患。

　　1.2　研究方法　所有病例均采用SHIMADZU-4500TE全身CT机，扫描条件及照片冲洗条件均相同，中医辨证分型与CT扫描同步进行，由专职主治中医师负责填写“中医辨证卡”，中风病诊断标准采用全国中医急证研讨会1987年8月制定的“中风病诊疗规范”，其它病证诊断标准采用全国高等中医院校《中医内科学》第五版教材，为避免CT诊断的人为误差，所有病例CT片集中由CT室1名副主任医师和两名高年主治医师集体阅片，负责填写“CT诊断卡”，进行双盲法对照研究。

　　2　结果

　　1996年10月～1999年3月共收集有效病例523例，男288例，女235例，年龄45～82(平均58)岁。

　　2.1　CT显示颅脑功能区病变与中医辨证的相关性　见附表。

　　附表　523例CT显示颅脑功能区病变与中医辨证的相关性

　　注：**中腑10例病灶容积平均为63.2cm³，中脏4例平均为73.41cm³；*：中腑中脏13例均为出血病灶，且血肿均破入第四脑室。2.2　脑室系统环池改变与中风病的关系　本组资料中医诊断中风病共364例，其中中经络271例，有16例伴侧脑室轻度受压，5例伴中线结构轻度移位。中腑46例，37例为血肿破入脑室系统和环池，发生率为80.43%；中脏47例，均为脑出血，血肿破入脑室系统及环池发生率为95.74%。

　　3　讨论

　　中风病是指患者真阴素亏，正气不足或五志过极，或高梁厚味，或尺牍思劳太过，以致心肝火炽，内风旋动，气逆血菀于上，痰浊蒙闭清窍，表现以猝然昏仆，不省人事，伴口眼涡斜，半身不遂为主要症状的一种脑病，按邪中深浅可分为中络、中经、中腑、中脏四证型^［3］。其临床表现类似于现代医学的急性脑血管病，而急性脑血管病可波及不同颅脑解剖功能区，下面从颅脑各解剖功能区的生理和病理角度分别探讨其与中医中风病的相关性。

　　3.1　脑干病变与中风病辨证的相关性　本组资料脑干病变共45例，除12例中医分别诊断为昏迷、头痛、呕吐外，33例诊断为中风病，占84.44%，其辨证分型为中络5例，中经9例，中腑13例，中脏6例。低位脑干(延髓)损伤，出现交叉性瘫痪是其主要特征，因此，脑干出血、梗塞可出现中络、中经证型。但是，由于高位脑干(桥脑上2/3段被盖部)集中了发生于脑干网状结构的上行性网状激活系统纤维，而上行性网状激活系统促使大脑皮质兴奋，保持清醒，与意识状态密切相关^［4］。因此，当高位脑干双侧弥散性损害时，可出现神志恍惚或意识完全消失，为中风病之中重度，即中腑中脏。

　　3.2　脑叶病变与中风病辨证的相关性　大脑皮质是中枢神经系统发展上最新、最高级和最完善的部分，有许多重要的功能区域，如运动中枢在额中央前回，感觉中枢在顶叶中央后回，言语中枢在优势半球颞下回后部，视觉中枢位于枕叶内侧面距状裂上下缘，听觉中枢位于颞上回和颞横回，但听觉中枢损伤后可被对侧代偿，故不会出现症状^［5］，当梗塞、出血病损范围与其它部位相似时，对于脑叶来说，病灶是局限性的，对大脑皮质产生的功能破坏或损伤也是局限性和不完全的，患者多表现为对侧中枢性单瘫或不完全偏瘫、失语症或言语不利等，中风病辨证多属轻度，以中经络为主。若病灶未波及以上所提及的几个中枢部位，则可能诊断为其它病症，如头痛，而非中风病，但若病灶面积较大，波及多个脑叶，上行网状激活系统无法激活保持足够清醒的大脑皮质时，或者脑叶血肿较大，破入脑室，或引起脑室系统及环池的闭塞时，也易造成上行网状激活系统的功能受损而影响病人神志改变，中风病辩证可转入中、重度。本组资料也证实了上述观点。附表显示，脑叶病变91例，其中医辨证，中风先兆13例，头痛8例，脑晕4例，厥症4例，中络32例，中经16例，中腑10例，平均病灶容积63.2cm³，且多见大面积脑梗塞，中脏4例，平均病灶容积73.41cm³，且多见大面积脑出血伴血肿破入脑室，同时鞍上池、环池闭塞，说明有脑疝形成，使高位脑干的上行网状激活系统的功能受到抑制，而出现意识障碍。

　　3.3　基底关节区域(包括内囊、外囊)病损与中风病的相关性　单纯基底节病变仅引起肌张力变化和不自主运动^［5］，从中风病病名可知，应不属于中医中风病之范畴，但基底节病变易波及与基底节同层面显示的内囊。由于内囊是脑出血、脑梗塞的好发部位，所以当内囊发生病损或基底节病损波及内囊时，将完全性或不完全性地阻滞或阻断下行神经功能及其传导作用，即使病灶小而局限，通过神经纤维的联络作用，其病损程度将扩大或加重，但由于上行纤维主要集中在丘脑邻近的内囊后肢内1/3部位，若病损不影响此小部，将不引起患者各种神志的改变，所以对中风病而言，病属轻度，中经较中络发生几率大，而且层面越低，发生中经的几率更多，本组资料基本支持上述观点。发生于40～50mm层面基底节内囊区域病变277例；中医诊断中风病203例，其中中络87例，中经102例，中腑5例，中脏9例，中腑、中脏均为豆状核巨大血肿破入脑室系统，其破入路径经过内囊后肢内1/3部和丘脑等重要上行网状激活系统通过的区域，故出现神志改变。

　　3.4　丘脑病损与中风病辨证的相关性　本组资料中病灶波及丘脑65例，病灶容积＜2cm³17例，有9例诊断为中风病，8例诊断为其它病证。病灶容积＞2cm³48例，中经16例，中腑8例，中脏20例，以上结果不仅与丘脑的解剖部位有关，而且与功能密切相关。一旦出血或梗塞波及丘脑，中风病病情将趋向严重，尤其是病灶较大，影响到上行网状激活系统，将会出现神志改变，中风病由中经络转向中脏腑，且丘脑邻近脑室系统，血肿最易破入其中而发中脏腑改变。

　　3.5　小脑病变对中风病发病的影响　本组资料中，小脑病变45例，中医诊断眩晕32例，占71.11%，中腑7例，中脏6例，无1例中经络。13例中脏腑病例均为出血病例，且血肿均破入第四脑室及环池等部位，造成上述结果的原因与小脑的部位和功能有关。当小脑损伤时，出现平衡失调、共济失调和肌张力的减低^［5］，因此，从中风病病名诊断出发，单纯小脑损伤不引起中风病，主要属于中医眩晕范畴，与文献报道不相符，但若出血破入脑室系统和环池内，则易导致患者意识改变或其它表现，而诊断为中脏腑。

　　3.6　脑室系统、环池在中风病中脏腑中的作用　环池、脑室系统对中脏腑的影响体现在血肿、梗塞及其伴随水肿的明显占位效应和血肿破入其中所产生的物理、生化效应上。本组364例中风病中，中经络271例，仅有16例伴侧脑室轻度受压，5例中线结构轻度移位。中腑46例中，37例发生血肿破入脑室系统(包括1例脑干出血)。中脏47例中，均为脑出血，且血肿破入环池及脑室系统的发生率为95.74%，因此，我们认为环池和脑室系统在中风病发病及其病情演变方面起着极其重要的作用，可以将血肿破入脑室系统和环池作为中脏的一个重要观察指标或诊断指标，其原因可能与下列因素有关：(1)血肿破入环池和脑室系统，改变了脑脊液的粘滞性，由于血液的凝固，在环池及脑室内铸型，阻碍了脑脊液的循环，使脑脊液的压力迅速增大，造成对池壁、室壁等周围重要结构的压迫(如环池内为脑干，侧脑室周围有丘脑，其内均为上行网状激活系统纤维必经之路)，严重干扰了上行性激活系统兴奋冲动的传导，使患者渐入昏迷而诊断为中脏。(2)邻近脑组织血肿破入脑室之间的通路破坏了上行网状激活系统，如基底节血肿经内囊后肢内1/3部和丘脑而破入脑室，因为血肿在破入脑室前即已破坏了上行性网状激活系统，使患者表现为骤然昏迷而诊断为中脏。

　　3.7　从脑横断面解剖功能区研究中风病的意义　CT是现代科技在医学领域中的一大突破，应用于中医学的研究，可以说是中医“四诊”中望诊的延伸，为中医辨证从微观方面提供了最直接、最客观的依据，为中医走向世界打好基础。我们从脑横断面各解剖功能区研究中风病，以一个比较客观的尺度，真实再现，具体分析，并探讨出一定的规律性，其研究的意义还在于：(1)有利于中风病的正确诊断，克服诊断的粗象性和片面性；(2)指导并制订正确的治疗原则和方法，如在急性期，尤其在脑出血引起的中脏腑病例中，及时控制血肿、水肿、解除占位作用，同时清除颅内脑室系统和脑池内积血，改善脑脊液循环，减轻颅内脑脊液压力至关重要。对于中经络患者，在治疗原发病的同时，改善脑血液循环，防止再发，最大限度康复；(3)充分估计预后，避免中医治疗或中西医结合治疗的盲目性。

　　(本文承蒙南京中医药大学附属医院恽敏教授指导并修改，在此表示衷心的感谢。)

陈可冀院士　审

　　作者简介：张东友(1963-)，男，湖北省蕲春县人，武汉市中西医结合医院CT室主任，副主任医师，硕士，中国中西医结合学会医学影像专业委员会委员，主要从事中西医结合影像学研究。

　　参考文献：

　　［1］刘志龙.脑梗塞患者中医辩证与CT扫描关系探讨［J］.辽宁中医杂志 ，1993，20(11)：1-2.

　　［2］范刚启.急性期中风病类诊断与颅脑CT扫描关系分析［J］.江苏中医，1994，15(1)：38-40.

　　［3］郑绍周.中风急症［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994.348-351.

　　［4］刘道宽.神经病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1991.105-112.

　　［5］上海第一医学院.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1982.919-918.

收稿日期：1999-03-30

修稿日期：1999-05-31