中风后的健侧上肢问题
现代康复 2000年第4期第4卷 特集．脑卒中偏瘫后的上肢问题
作者：窦祖林
单位：中山医科大学附属第三医院，广东广州510630
关键词：中风；运动控制；上肢；感觉；康复
摘要 大量证据表明，成年人中风后大脑损伤的同侧上肢感觉运动控制也出现异常。一些感觉运动缺损因脑损伤侧的功能不同而异，需要精确时序性的快速运动在左半球损伤的患者中对同侧上肢的影响大，相反在右半球损伤的患者中对有空间运动需要的同侧上肢影响较大，左侧中风的成年人同侧上肢的分离协调动作是正常的，但是连续协调动作则异常。中风后同侧上肢的感觉不受影响或仅受轻微影响，损伤同侧上肢有肌力缺陷，主要表现在右侧半球损伤患者，在要求一定时间完成的床功能检查中，见损伤同侧操作不能按时完成，这种操作缺陷可以反映损伤同侧的运动控制缺陷，这种缺陷往往被对侧偏瘫和偏身感觉丧失掩盖，集中于特殊运动控制缺陷的干预措施有助于双上肢的功能改善。
中图分类号R743.3 文献标识码A
文章编号1007－5496(2000)04－0498－02
The study of sensory-motor in the ipsilesional
upper extremity after stroke
DOU Zu-lin
The Department of Rehabilitation Medicine,The Third Affiliated Hospital,Zhongshan Medical University,Guangzhou 510630,China
Abstract There is substantial evidence to indicate that sensory-motor control of the ipsilesional upper exremity in adults after unilateral stroke is abnormal.Some of the sensory motor deficits as a function of the side of the cerbral lesion.Rapid movment of the ipsilesional UE that require precise timing and sequencing are more affected in individuals with lessions in the hemisphere.In contrast,ipsilesional movements that have cootrained spatial requirements are more affected in those with lesions in the right hemisphere.Ipsilesional UE covrdination of discrete tasks may be normal,but the coordination of continuos tasks is affected in adults with left stroke.sensation in the ipsilesional UE appears to be unaffected,or minimally affected after stroke.Strength defictits have been demonstrated in the ipsilesional UE,but premarily in those with right sided lesions.Ipsilesional performance deficits are revealed in clinical tests of function that use time to completion as the measure of success.Ipsilesional performance deficits may reflect motor control deicits that are masked on the contralatoral side by hemiplegia and hemisensory loss.Interventions that focus on specific motor control deficits,such as speed of sensory motor processing,through practice with the ipsilesional UE,may result in functional improvements in both limbs.
Key words stroke;motor control;upper extremity;sensory;rehabilitation
众所周知，单侧中风导致感觉运动控制缺损，这些缺损在脑损伤对侧的肢体明显。但现在有大量的研究认为损伤同侧的肢体也受累及，特别是同侧上肢的感觉运动控制可出现缺损。本文旨在介绍近年来文献报道的单侧脑损伤后患者损伤同侧上肢感觉运动的控制缺损，并讨论这些发现对中风患者躯体康复的意义。
1同侧上肢感觉运动控制问题
1.1速度和准确性速度和准确性是许多功能性活动的明确要素，即操作者尽可能快的运动，但又不超过限定的范围,具有这种双重目的的动作常被用来评价感觉运动的控制[1]。一般由研究者确定准确的标准，操作者按此标准尽可能快地运动，包括单纯敲打指定的目标，复制手的姿势等复杂动作。研究结果认为当准确性确定后，损伤同侧的速度缺陷在简单的动作中通常不明显，但是在复杂的动作中常见。
1.1.1单纯敲打目标[2～6]在单纯敲打目标中，要求受试者伸出手指或握住铁笔作上下运动，尽快地分别按预先设定的时间(如10s)睁眼和闭眼敲击一个目标，根据设定的时间间隔完成的目标敲打次数或运动时间/敲击次数比值测定操作能力。正常人在闭上眼睛10～20s内可以快速准确地完成。这种简单的敲打目标与对照组相比，在左侧或右侧病灶比较小的中风后患者中无显著差异。假设这种动作由开环程序控制，研究的结果认为损伤同侧上肢保留了开环控制，然而在穿透伤、颅脑外伤或脑瘤患者中无论哪侧损伤，损伤同侧敲打目标的速度则放慢。进一步研究发现，左侧损伤者敲打目标的速度更慢。
1.1.2有目的动作[7,8,9]研究中风后损伤同侧上肢操作的另一种方法是做有目的的动作(aiming)，例如要求操作者在两个目标之间向后和向前运动一支铁笔，按预置的时间(10s)交替地敲打两个大小不同的目标，并进一步以不同方式改变感觉运动控制要求的动作，但最明显和便于研究的操作之一是通过改变目标大小达到准确要求。一般认为，在向大目标的运动中(精度低)，主要由开环程序控制；在向小目标的运动中(精度高)，需要以感觉为基础，主要通过视觉引导保证准确。大量研究结果发现，在主要由开环程序控制的操作中，左侧损伤者表现有困难；在具有较高视空处理条件下操作时，右侧损伤者表现有困难。
当目标突然出现时，有目的的感觉运动的控制在通常情况下可随之发生改变。Fisk等人研究发现，对于突然出现的目标，脑损伤者的损伤同侧有目的的运动操作速度也减慢，但是减慢的原因因伤侧不同而异；左侧损伤者动作执行过程时间延长，右侧损伤者反应时间延长，运动轨道偏向右侧。这些结果进一步支持上述观点：左侧损伤者开环控制有困难，右侧损伤者同侧执行具有视觉－空间处理需要的动作时特别困难。
1.2协调[10,11,12]在周期性或连续性运动中，通过把各运动时相平滑地连接起来评价协调性。换句话说，一种连续性运动不单是多个分离运动的组合。在有目的动作中，运动时间被分成3个时期：(1)加速期是从朝着目标开始动作到达到峰值速度的时间；(2)减速期是从峰值速度到接触目标的时间；(3)滞留期是从击中目标到离开的时间。无数次互相交叉的有目的的动作实际测试证明，右侧中风的成年人每一时相所花的运动时间与使用任一侧上肢的对照组比较相同，特别是需要高精度(目标只有0.5cm宽)情况下，加速期所花运动时间占32％，减速期占54％，滞留期占14％。相反，左侧中风患者使用损伤同侧上肢所花运动时间百分率比对照组长，从而使运动类似一系列孤立动作，丧失了动作连续
性。这意味着左侧中风患者难以把互相交叉的和有目的的动作各个时相协调为一体。由此认为周期性和连续性功能活动项目的评估对于左侧中风患者特别重要。
1.3感知觉[13,14]感觉障碍对运动有影响，例如感觉神经病变所致本体觉障碍的成人没有视觉反馈，不能维持力量与体位。单侧脑损伤后，损伤同侧上肢的感觉是否有缺损，文献报道各异。Jone的研究发现即使对有感觉丧失的受试者而言，有些感觉通道丧失，而另一些则不丧失。例如发现损伤同侧手有正常的关节本体觉、两点识别觉和触压觉，但是拇指运动觉减退。Haaland报告损伤同侧手指具有正常的两点识别觉，手指和前臂具有正常的位置觉，但是这些受试者前臂两点识别觉则减退。
一些研究已经证明：损伤同侧上肢感觉丧失可因左、右侧脑损伤而不同。通常右侧损伤患者损伤同侧上肢感觉缺失比左侧严重。与左侧损伤相比，右侧损伤者触知觉更受影响。与对照组相比，右侧损伤者两点识别觉减退而左侧不会发生；与左顶叶皮质切除相比，右侧中风病人定位能力丧失的倾向更多。Robertson等人对左侧中风平均达2年的患者进行了损伤同侧上肢广泛的感觉评价，这些受试者的左拇指与食指对动、静态两点识别觉、压觉及对物品的识别是正常的，这些结果也支持上述结论。
1.4肌力和肌肉活动[4,12,15,16]上肢感觉运动控制常用的检查是握力，多数研究报告损伤同侧握力被保留，但也有报告右侧中风及右脑外伤者的损伤同侧有握力缺损。Jones等报告按照转动一个钢轮力量分配所测定的情况，发作后11d在损伤同侧臂即可见到无力，1年后这种无力仍存在。另一项研究中风后8周测定损伤同侧肩外展、内收、肘、腕、手指和拇指屈伸力并与对照组相比，损伤同侧肩内收力影响最大，减少达60％。用肌电图测定对侧上肢运动控制的变化时，通常把损伤同侧上肢的EMG活动作为对照，但是Hammond发现，在损伤同侧腕快速屈伸期间，从EMG测得的募集和终末时间受中风的影响，损伤同侧EMG的时值介于对侧和正常对照值之间。总之，中风后损伤同侧无力的范围和幅度难以确定，最好办法是细致力量评价，确定损伤同侧上肢力量缺损情况。
1.5上肢障碍和功能的临床评估[5,12]标准的临床检查不能证实损伤同侧上肢感觉运动的控制缺损，实际上用于评估障碍的临床方法和FuglMeyer评估并没有设计识别损伤同侧的上肢缺损项目，即命名损伤同侧上肢被评估，评分仅被作为基值供比较用，对障碍或者功能的粗略测定不能敏感地反映损伤同侧感觉运动的控制缺损。
此外反映损伤同侧操作缺损的临床评估常仅评估操作速度，用完成的时间多少作为标准。例如至今沿用的Jebsen检查是一种评估单侧手常用功能活动的方法，它包括了7个项目，手的每个操作动作均被限定时间。在一项用Jebsen检查成人中风后损伤同侧操作的研究中，左侧中风者7项中有5项MT延长，右侧中风者7项中只有2项MT延长，但同样评估方法，Spaulding对损伤者的影响只有书写这一项中发现。另一项用时间作为评定标准的上肢功能评估是木钉板检查(pegboard－test)，总的要求是让受试者尽可能快的在木钉板内移动木钉，多数研究报告[5,12]显示损伤同侧移动木钉的速度减慢。诸如此类临床评估方法还有上肢功能评定箱检查(Box和Block)、老年人上肢操作评估检查(简称TEMPA)。在TEMPA中，Desrosiers报告4项需要单侧上肢完成的操作动作中，有2项反映出损伤同侧速度减慢，如拿起水壶将水倒水杯中和操作钱币等动作，左右侧中风患者的差异不明显。
本文作者曾应用简易手功能评定箱、木钉板、普通血压计、改良式TEMPA评价了7项感觉运动参数(粗大与精细徒手操作技能、上肢日常生活动作、运动协调性、手握力、两点辨别觉、运动觉)，比较老年中风患者健侧上肢与健康老人同侧上肢的感觉运动功能，结果表明：中风后健侧上肢粗大、精细徒手操作技能、日常生活动作、运动协调性与对照组同侧上肢相比有显著性差异，但在握力、两点识别觉、运动觉等方面差异无显著性。我们认为健侧手的使用频度、感觉与运动的相互作用、皮质脊髓投射纤维受损均可影响中风后健侧上肢的功能活动。
2损伤同侧缺损对躯体康复的意义
损伤同侧缺损是否会影响中风后康复的效果，如果是这样，符合逻辑的考虑是治疗应当包括对这些缺损的干预。Olsen对75例中风的患者功能和运动恢复进行研究后认为康复不仅集中于对侧肢体也应包括损伤同侧，改善损伤同侧控制可得到更大功能性独立。他们观察到，如双侧同时进行训练，还可提高患侧肢体的活动速度。重型中风后患者可能依赖他人帮助喂食、穿上衣，因此，可能存在损伤同侧的功能下降，并对这些功能缺损的恢复有影响，许多损伤同侧上肢的训练应当包括在康复计划中，这对左侧中风右利手功能丧失后，需要训练非优势侧上肢时特别重要。
如前所述，感觉运动的控制缺损只是一个因素，后者对损伤同侧的上肢功能有影响，一个全面的康复程序应当包括中风后患者感觉运动控制的评估与治疗，应以最佳的治疗方案提供给患者。总之，在不影响对侧上肢运动再学习的同时，重视损伤同侧上肢的功能活动有重要意义。
(编辑：申卫平)
作者简介：窦祖林(1965－)，男，康复科主任，副教授。研究方向：中风后康复。
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(收稿：2000－03－01)
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