鼻罩式BiPAP通气救治急性重症哮喘
中国急救医学 2000年第6期第20卷 临床研究
作者：熊瑛 王荣丽 范贤明 李国平 王怀莲 周建勤▲
单位：四川省泸州医学院附属医院呼吸内科，646000
近年由美国伟康公司推出的无创性气道双水平正压(BiPAP)呼吸机通气为临床治疗各种原因及肺疾病所致的呼吸困难及呼衰患者提供了一种新的治疗方法。我们于1996年12月～1998年7月对14例急性重症哮喘患者在常规治疗同时用BiPAP呼吸机行经鼻内正压通气(NIPPV)治疗，并与16例常规治疗者对比，以了解该项辅助通气新方法在抢救急性重症哮喘中的作用。其重症哮喘的诊断及分级标准符合1997年中华医学会全国第二届哮喘会议修订标准［1］。
1 材料与方法
1.1 病例选择 30例均为急性重度发作或哮喘持续状态患者(除外其他原因引起的意识障碍和呼吸困难及鼻咽局部阻塞等疾病)，随机分为试验组：14例，男10例，女4例，年龄38～67岁，平均年龄39.8±21.3岁。对照组：16例，男11例，女5例，年龄36～65岁，平均40.5±19.4岁。
1.2 方法与步骤 两组患者药物等治疗按常规进行(即吸氧2L/min，解痉平喘、水化、激素、纠正酸碱失衡、抗感染等)。实验组在上述治疗同时，用美国伟康公司生产的3/T-D 30型系统监控的双水平气道正压(Bi-level positve airway pressure，BiPAP)呼吸机，经鼻罩正压通气(NIPPV)。选用适合病人的鼻罩，用头带固定。于上机前用模拟肺吸气压(IPAP)等预设潮气量(VT)和PEEP。通气模式为S或S/T；参数：据个体及病情预设Rf 14～18 次/min，吸气压为8～20 cmH2O(VT约350～550 ml)但＜20 cmH2O；PEEP＜5 cmH2O，一般为3～4 cmH2O；氧流量2 L/min。有CO2潴留者加用单向阀。通气时间：3小时Bid，连3天。治疗期间监测病情变化及血气分析、体表SaO2%和P。于上机前及停机后记录并查血气分析，肺功能(PEF)及临床情况。
1.3 统计学处理 采用配对t检验。
2 结果
2.1 治疗前后临床情况 试验组14例于治疗3天后Rf、P等明显减慢。HR降到100次以下，呼吸困难、紫钳等较对照组明显减轻，有9例消失。9例嗜睡者7例神志转清，2例无变化，有5例于通气治疗次日病情基本缓解。对照组上述症状轻度改善，HR仍在100次/min以上，8例嗜睡者3例意识转清，3例无变化，2例意识障碍加深。
2.2 试验组与对照组治疗前后血气分析、肺功能(PEF)检查结果见附表。
附表 两组治疗前后血气分析、PEF检查结果
| |
|
pH |
PaO2(kPa) |
PaCO2(kPa) |
SaO2(%) |
PEF(L/min) |
| 试验组 |
治疗前 |
7.34±0.08 |
7.05±1.86(2) |
6.86±1.62 |
0.84±0.03 |
89±13.8(1) |
| n=14 |
治疗后 |
7.39±0.12 |
8.64±2.42(2) |
5.12±1.24(3) |
0.92±0.02 |
164±17.2 |
| 对照组 |
治疗前 |
7.33±0.16 |
7.10±1.14 |
6.82±1.13 |
0.83±0.05(4) |
88±13.8(1) |
| n=16 |
治疗后 |
7.36±0.18 |
7.83±2.06 |
6.02±1.42(3) |
0.89±0.06(4) |
110.4±14.6 |
(1)试验组及对照组治疗前各参数比较P＞0.5；(2)试验组治疗前后P＜0.05；(3)试验组与对照组治疗后比较P＜0.005；(4)对照组治疗前后比P＜0.5和0.05。
附表提示：①治疗前两组间各参数比较P＞0.5；②治疗后，试验组：pH升高P＞0.5，PaO2、PaCO2、SaO2%、PEF均有显著变化P＜0.05；对照组：其PaO2、SaO2%、PEF较治疗前有所改善，但量变值小于试验组P＜0.5和P＜0.05；③试验组与对照组治疗后比较：pH P＞0.5，其余参数P＜0.005，差异非常显著。
3 讨论
从两组重症哮喘的治疗结果说明在常规治疗同时加用BiPAP呼吸机行NIPPV辅助通气治疗的效果肯定，与文献报道相似［2～4］。可迅速改善缺氧呼吸困难提高PaO2和SaO2%，降低PaCO2等。其作用机理可能为：①该项新的通气方式为BiPAP即相当于压力支持(PSV)和呼气末正压(PEEP)［5］，即在吸气时给予PSV，以克服哮喘发作时的气道高阻力，减少呼吸功消耗而降低耗氧量与CO2产生量；而在呼气时又能给予对抗内原性呼气末正压(PEEPi)的PEEP，以改变小气道等压点前移之位置，并起机械性扩张支气管作用，防止小气道萎陷，改善通气和通气血流比例失调，增加肺氧合，排出CO2；②而NIPPV可以改变压力容积曲线特征，使单位压力下容积改变增加［5］控制呼吸时相比。BiPAP能提高更好的通气效率，改善V/Q比值及气体分布不均，提高PaO2［6］，改善临床症状。
本文试验组在治疗后PaO2，SaO2，PEF较治疗前和较对照组治疗后均明显升高P＜0.05和P＜0.005，并能有效地降低PaCO2(P＜0.05)，差异具有显著性。而临床指标的改善亦较对照组明显。治疗后无气压伤等普通呼吸机常见的副作用。BiPAP无创性机械通气，可作为抢救急性重症哮喘和哮喘持续状态的一种安全有效方法。其优点：①为无创性通气方式连接，病人易接受，可避免有创通气的一条列并发症；②连接与操作简单、快捷、易掌握；③同步性能好，不影响患者说话与用餐，有利观察病情；④对循环系统影响小，一般不发生气压伤，并可在通气改善后产生有益的血液动力学效应，以降低肺血管阻力，改善心动，减慢心率［7］；⑤副作用少而轻，本组有3例患者感鼻罩压迫不适，腹胀。亦无院内感染或呼吸机肺发生；⑥S/T-D 30型BiPAP呼吸机为监测系统及恒温湿化为一体，可用于需气管插管或切开通气的患者。
重症哮喘者使用无创性机械通气应注意的问题：①对晚期意识丧失自主呼吸抑制者通气效果差，故宜早上机为佳；②呼吸机参数设置应因人而异，据病情及送气时肺扩张幅度及肺呼吸音和血气指标调整参数，以防过度通气及气压伤和通气不足；③PEEP压力必须小于PEEPi，一般不宜＞5 cmH2O；④使用鼻面罩通气时必须上呼吸道通畅；⑤鼻面罩大小应适宜防漏气，免影响通气效果；⑥要取得病人配和防呼吸机顶牛现象发生；⑦抗哮喘等治疗应按常规进行，应特别注意气道湿化。
［参考文献］
［1］中华医学会呼吸病学会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，1997，20(5)：261.
［2］AmbrosinoN,Navas,FracchiaC,et al.Evaluation of Bilevel positive pressure device to deliver nasal pressure suppore ventila-tipn in COPD patients.Am Respir Dis,1991,143:A79.
［3］Marinow.Intermitten volume cyclied mechamical ventilation vianasal mask in patients with respiratory failure due to COPD.Chest,1991,99:681.
［4］Pennock BE,Crawshaw L,Kaplan PD.Noninvasive nasal mask ventilation for acute respiratory failure.Chest,1994,1015:441.
［5］刘又宁，丁杰.压力支持通气在呼吸衰竭治疗中的作用.中华呼吸和结核杂志，1991，14(1)：50.
［6］PutensenC,RasanenJ,LopezFA.Ventilation perfusion distributions during mechsnical ventilation with superimposed spontaneous breaththing in canine lung injury.Am J Respir Care Med,1994,150:101.
［7］赵一举，赵彦芳，郑海举，等.经鼻双相正压通气对肺心病患者循环功能影响.中华结核和呼吸杂志，1994，17(机械通气增刊)S：74.
［收稿：1998-09-21，修回：1999-08-10］
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