克仑特罗联合溴化异丙托品雾化吸入治疗儿童哮喘的疗效观察
中华儿科杂志 1999年第10期第37卷 临床经验交流
作者：韩连书 钱嬿 孙彦启 戴家熊 苏渊
单位：韩连书、钱嬿、戴家熊、苏渊 200003 上海，第二军医大学附属长征医院儿科；孙彦启 山东省嘉祥县人民医院
哮喘急性发作的首选治疗是吸入β2受体激动剂，如沙丁胺醇、克仑特罗(clenbuterol)等。我科用克仑特罗雾化吸入治疗儿童哮喘已10余年［1］，虽取得了显著疗效，但仍有部分患儿症状减轻不明显。近几年国外报道沙丁胺醇联合溴化异丙托品(ipratropium bromide)雾化吸入治疗哮喘急性发作较单用沙丁胺醇效果佳［2,3］。因此，我们对克仑特罗联合溴化异丙托品雾化吸入治疗儿童哮喘的效果进行了观察，现报告如下。
对象：根据儿童哮喘诊断标准选择病例，均为急性发作患儿，就诊前6小时内未使用过支气管扩张剂及抗胆碱能药物，共48例，分为2组，各24例。一组为克仑特罗与溴化异丙托品联合吸入组(联合组)，另一组为单用克仑特罗组(对照组)。联合组男18例，女6例，年龄5～12岁(平均9.4岁)。对照组男17例，女7例，年龄5～13岁(平均9.2岁)，两组年龄间差异无显著意义。
方法：(1)给药方法：两组均用单剂量超声雾化吸入治疗。联合组用0.004%克仑特罗溶液10 ml(400 μg)加溴化异丙托品1 ml(250 μg)，对照组单用克仑特罗10 ml(400 μg)，吸入时间为5～10分钟。(2)观察指标：记录吸药前及开始吸药后20、40和60分钟时的喘息和哮鸣音变化、最大呼气流速(PEF)及心率。喘息和哮鸣音变化采用计分法，由轻到重分为4级。喘息：0分为不喘;1分为轻度喘息，不影响活动和睡眠；2分介于轻、重度之间;3分为重度喘息，影响活动和睡眠。哮鸣音：0分为无哮鸣音；1分为单侧或双侧散在少量哮鸣音;2分为两肺较多哮鸣音；3分为两肺布满响亮哮鸣音。PEF用峰流速仪测定。(3)资料分析采用t检验。
结果：(1)两组患儿治疗后各时间段症状记分均较治疗前显著下降(P＜0.01)，PEF均较治疗前显著升高(P＜0.01)(表1)。(2)联合组中治疗后有4人(16%)住院,对照组中有5人(21%)住院,差异无显著意义。(3)两组患儿吸药前后心率变化差异无显著意义，除各有2例患儿吸药时出现轻咳外,未见其他不良反应。
表1 两组患儿治疗前及治疗后不同时间症状记分和PEF变化(
)
| 组别 |
观察时间 |
例数 |
喘息(分) |
哮鸣音(分) |
PEF(L/min) |
PEF增加
百分比(%) |
| 对照组 |
治疗前 |
24 |
1.79±0.18 |
2.13±0.17 |
119±13 |
| 治疗后 |
| 20分钟 |
24 |
0.79±0.16 |
0.92±0.17 |
159±14 |
35±6 |
| 40分钟 |
24 |
0.66±0.09 |
0.75±0.17 |
174±15 |
47±6 |
| 60分钟 |
24 |
0.50±0.13 |
0.63±0.15 |
185±15 |
58±6 |
| 联合组 |
治疗前 |
24 |
1.88±0.16 |
2.17±0.13 |
126±12 |
| 治疗后 |
| 20分钟 |
24 |
0.60±0.12 |
0.88±0.15 |
169±12 |
44±6 |
| 40分钟 |
24 |
0.25±0.09 |
0.34±0.10 |
198±15 |
70±9 |
| 60分钟 |
24 |
0.21±0.08 |
0.24±0.09 |
217±16 |
85±9 |
| 治疗前两组比t值 |
0.343 |
0.192 |
0.372 |
|
| 治疗后两组比t值 |
| 20分钟 |
0.956 |
0.182 |
0.545 |
1.099 |
| 40分钟 |
2.330* |
2.158* |
1.175 |
2.034* |
| 60分钟 |
2.132* |
2.438* |
1.478 |
2.497* |
* P＜0.05
讨论：哮喘的夜间发作及夜间症状加重与副交感神经兴奋关系密切,以致某些患者虽吸入大剂量β2激动剂,症状缓解并不明显。溴化异丙托品为一新型抗胆碱能药物,主要作用于分布在支气管平滑肌及粘液细胞上的胆碱能M3受体,因其为非脂溶性,经粘膜吸收入血的量极少,故其局部作用强,而副作用很少。
本研究观察到克仑特罗与溴化异托品联合吸入较单用克仑特罗临床症状减轻更明显,且这种差异在吸药后40分钟更大,表明溴化异丙托品参与了支气管的扩张。但也有个别患儿吸药后20分钟症状改善,40分钟后症状又加重,可能与克仑特罗作用时间短及患儿气道炎症较重有关,因有报道对于哮喘重度发作的患者联合吸入喘乐宁和溴化异丙托品较单用喘乐宁肺功能改善程度无显著差异［4］,进一步提示重症患者气道炎症较重,除需多次吸入支气管扩张剂外,尚需给予激素治疗,才能控制气道炎症。
本研究观察到克仑特罗与溴化异丙托品联合吸入组患儿PEF增加程度在吸药40分钟后显著高于单用克仑特罗组,提示溴化异丙托品对改善肺功能也有促进作用。
两组患儿中住院率并无显著差异,国外类似研究也未发现住院率有差异,提示加用溴化异丙托品并不能降低住院率,这可能与观察对象数量及溴化异丙托品剂量偏小有关,需继续研究。另外，本研究采用的是超声雾化吸入法，因治疗需要10 ml克仑特罗，将溴化异丙托品1 ml加入其中，溴化异丙托品受到稀释，其疗效不如放入2～3 ml液体中，故应尽可能使用以氧气或压缩空气为动力的雾化器，以增加其疗效。
本实验结果证实溴化异丙托品与β2激动剂联合应用较单用β2激动剂可使哮喘患儿临床症状及肺功能更加改善,值得提倡。但溴化异丙托品的合适剂量及用药频率有待进一步研究后确定。
参考文献
1 戴家熊, 韩连书,主编. 小儿哮喘. 上海： 上海科技文献出版社, 1998.145.
2 Rubin BK, Albers GM, Missouri SL. Use of anticholinergic bronchodilation in children. Am J Med, 1996,100 Suppl 1A：49-53S.
3 Schuh S, Johnson DW, Callaham S, et al. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr, 1995,126：639-645.
4 Garrett LE, Town GL, Rodwell P, et al. Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in the treatment of acute asthma. J Allergy Clin Immunol, 1997,100：165-170.
(收稿：1998-08-27 修回：1999-06-02)
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