婴幼儿急性水样腹泻的治疗研究
中华儿科杂志 1999年第3期第0卷 论 著
作者：朱启 于广军 张公惠 吕晴
单位：200032 上海医科大学儿科医院
关键词：腹泻；药物疗法；随机对照试验
【摘要】 目的 为了评价抗生素对婴幼儿水样腹泻的效果。方法 临床普遍使用对大多数肠道杆菌敏感的庆大霉素，口服治疗婴幼儿腹泻。病例为儿科门诊年龄在3～60个月之间、病程在3天内，未使用抗生素的急性水样腹泻患儿共190例，按随机编号分别给予口服庆大霉素或安慰剂，医师及患儿家属均不知何种治疗方案。结果 共有165例完成本试验。破盲分析，庆大霉素组治愈率为78.82%，对照组为82.50%，χ2=0.36 P=0.55。按时序检验庆大霉素组平均恢复时间为4.48天，对照组为4.49天，二组差别无显著意义。结论 口服庆大霉素治疗婴幼儿腹泻病与对照组在疗效上无明显差异。从治愈者和失败者分析，影响治愈的因素主要与年龄及就诊前大便次数有关，失败者比治愈者平均年龄小，就诊前平均大便次数多。
Efficacy of oral gentamicin in the treatment of acute watery diarrhea of young children ZHU Qirong, YU Guangjun, ZHANG Gonghui, et al. Children′s Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032
【Abstract】 Objective The aim of this study was to avoid abuse of antibiotics in the treatment of acute watery diarrhea (AWD) in young children and to evaluate the efficacy of oral gentamicin in children with AWD.Method One hundred and ninety consecutive young children who suffered fron AWD had been randomly allocated into two groups. The eligible patients were randomly assigned to either treatment group (receiving oral gentamicinor placebo), then followed up for at least one week. Doctors and patients were blinded to the treatment.Results One hundred and sixty five patients completed the trial. In gentamicin group and placebo group, cure rates were 78.8 % and 82.5%, respectively (χ2=0.36, P=0.55). There was no difference between two groups in mean recovery time (4.48 days in gentamicin group; 4.49 days in control group).Conclusion Considering the effectiveness, oral gentamicin may not be necessary for treating AWD in young children. The results of statistics indicated that age and frequency of defecation were important factors affecting recovery time.
【Key words】 Diarrhea Drug therapy Randomized controlled trials
腹泻病是一组由多病原、多因素引起的疾病，仍是威胁儿童健康的一种主要疾病，是世界性公共卫生问题。腹泻病的发生和因腹泻而造成的死亡主要发生在发展中国家的5岁以下的儿童当中［1］。急性腹泻导致死亡的主要原因是由于大量液体和电解质丢失引起脱水，其它死因依次为毒素致脏器功能衰竭，并有营养不良或严重感染如肺炎等［2］。由于临床情况的紧迫性医师不得不在检测病原前根据临床线索作出治疗决策，尚且一些腹泻病经实验检测病因仍然不明。在发展中国家患儿常被给予昂贵的药物治疗(包括一些无效或者不必要的药物［3］)造成很大的经济负担及产生不良药物反应。WHO认为90%的急性水样腹泻儿童可应用口服补液疗法治疗，抗生素仅仅用于细菌性痢疾和“疑似霍乱”者，除此之外应用抗生素都没有价值［4］。本研究设计了一个双盲随机对照试验来评价抗生素治疗婴幼儿急性水样腹泻的效果。
对象和方法
一、病例选择
于1996年7月31日至1997年3月31日来上海医科大学儿科医院腹泻门诊就诊符合条件的共190例患儿。
二、纳入标准
1. 年龄3～60个月龄，居住上海者。
2. 病程在72小时内，就诊前24小时内有3次以上稀或水样便，无血液粘胨。
3. 病程中未使用过抗生素治疗。
三、排除标准
1. 重度脱水，严重呕吐不能口服必须静脉补液治疗者。
2. 对有并发症如重度营养不良、肺炎、肝炎、肝肾功能异常等及对所用药物过敏者。
3. 拒绝加入本研究者。脱水标准参照(1993年修订)中国腹泻病诊断治疗方案［5］。
四、随机分组
病例按就诊入选先后程序编号，随机分为二组，由医生体检、收集资料，作出治疗方案。由药剂师根据随机化分组序号给予药物(口服1%庆大霉素溶液或安慰剂，外观与口服庆大霉素溶液相同)。
五、干预及随访处理
口服庆大霉素溶液为15mg/kg每天或相同外观的等量安慰液，上述剂量每天分3次服，连服3天。此外，二组均给予相应的口服补液盐，并指导饮食治疗。治疗3天后按临床情况分四类处理。
1. 治愈：结束随访。
2. 改善或持续：继续给予3天药物，治疗6天后再次临床评定。
3. 加重或出现不良反应：退出，另选治疗方案。
4. 细菌性痢疾或霍乱：剔除及另选治疗方案。
六、治疗结果评估
1. 治愈：临床症状完全消失，大便次数恢复到发病前的正常次数，大便性状正常。
2. 改善：临床症状基本消失，大便次数减少至2次以下或比以前减少，大便性状比以前改善。
3. 持续：临床症状几乎无改变，大便次数及性状同前。
4. 恶化：临床症状加重，大便次数比以前增加，大便仍然呈稀水状或呈粘胨或带血丝等。
七、统计分析
全部资料输入计算机，应用Epilnfo Version 5.0 软件进行统计分析。一般资料，临床特征的比较及治愈率比较分别采用Kruskall-wallis非参数检验(简称H)、卡方检验(χ2)及方差检验(F)。治愈时间应用时序检验(log rank test)。
结 果
符合入选条件的190例患儿进入本研究，其中133例治愈，32例治疗失败，18例失访，7例因细菌培养为痢疾杆菌(占所有病例的3.68%)而被排除(表1)，失访者均在第一次就诊后失访。
表1 两组病例研究结果
| 组别 |
治愈例数 |
失败例数 |
失访例数 |
排除例数 |
| 例数 |
治愈率(%) |
例数 |
失败率(%) |
例数 |
失访率(%) |
例数 |
排除率(%) |
| 庆大霉素组 |
67 |
70.5 |
18 |
18.9 |
7 |
7.4 |
3 |
3.2 |
| 对照组 |
66 |
69.5 |
14 |
14.7 |
11 |
11.6 |
4 |
4.2 |
二组在性别、地区、病情、大便次数、呕吐、发热、细菌、病毒等方面作统计学分析(表2)，P值均＞0.05。
表2 两组治疗转归及观察对象的一般临床资料
| 组别 |
转归例数 |
分析
例数 |
性别 |
来源 |
症状体征 |
阳性数 |
| 治愈 |
失败 |
失访 |
排除 |
合计 |
男 |
女 |
市区 |
郊区 |
呕吐 |
发热 |
脱水 |
轮状病毒 |
产毒性
大肠杆菌 |
| 庆大霉素组 |
67 |
18 |
7 |
3 |
95 |
85 |
55 |
30 |
48 |
37 |
21 |
32 |
9 |
23 |
9 |
| 对照组 |
66 |
14 |
11 |
4 |
95 |
80 |
44 |
36 |
39 |
41 |
17 |
26 |
5 |
22 |
10 |
| 两组比较χ2 |
0.36 |
1.15 |
|
1.62 |
0.99 |
0.28 |
0.48 |
1.00 |
0.01 |
0.15 |
χ2检验结果，P值均＞0.05 庆大霉素组和对照组失访和排除分别占总人数的89.5%和84.2%，差异无显著性(χ2=1.15,P＞0.05)；参加分析的分别为85例和80例，治愈率分别为78.8%和82.5%，平均治愈日为4.48和4.49天，差异亦无显著性(χ2=0.36,及χ2=0.026，自由度为1，P均＞0.05)。两组性别、来源、症状体征以及轮状病毒、产毒性大肠杆菌阳性率等差异均无显著性，具有较好的可比性。
庆大霉素组和对照组治疗失败的病例以病情加重为最多，分别为9例和8例，其次为病情迁延不愈，分别为7例和5例。庆大霉素组有1例副反应，表现为皮疹，2天自愈，均随访二周未发现有蛋白尿和听力下降病例。另外，二组均发现1例乳糖不耐受症患儿。
两组年龄病程及其他计量指标的比较见表3。
表3 两组年龄病程及其它计量指标的比较(
±s)
| 组别 |
例数 |
年龄(月) |
病程
(天) |
就诊前24h
大便次数 |
白细胞总数
(109/L) |
体温
(℃) |
体重
(kg) |
| 庆大霉素组 |
85 |
12.52±1.26 |
2.42±0.19 |
5.94±0.48 |
9.04±0.43 |
37.35±0.08 |
9.45±0.29 |
| 对照组 |
80 |
13.18±1.36 |
2.09±0.14 |
5.12±0.24 |
10.89±0.35 |
37.29±0.07 |
9.60±0.35 |
| 两组比较H(或F)值 |
0.13 |
1.30 |
1.72 |
0.11 |
(0.34) |
(0.10) |
P值均＞0.05
分析本研究中影响治愈的因素(表4)。
表4 影响治愈的单因素分析(±s)
| 疗效 |
例数 |
性别 |
呕吐 |
发热 |
脱水 |
轮状病毒(+) |
ETEC(+)* |
年龄
(月) |
病程
(天) |
24h
大便次数 |
体重 |
白细胞
总数(109/L) |
| 男 |
女 |
例数 |
率(%) |
例数 |
率(%) |
例数 |
率(%) |
例数 |
率(%) |
例数 |
率 |
| 治愈 |
133 |
81 |
52 |
31 |
23.3 |
47 |
35.3 |
10 |
7.5 |
36 |
27.1 |
14 |
10.5 |
7.88±
1.20 |
2.28±
0.23 |
6.44±
0.89 |
0.99±
0.02 |
12.33±
2.91 |
| 失败 |
32 |
18 |
14 |
7 |
21.9 |
11 |
34.4 |
4 |
12.5 |
9 |
28.1 |
5 |
15.6 |
13.62±
1.03 |
2.26±
0.14 |
5.33±
0.33 |
0.99±
0.01 |
9.35±0.04 |
| 两组比较 |
0.23 |
0.03 |
0.01 |
0.82 |
0.01 |
0.66 |
8.02** |
(0.01) |
9.31** |
(0.009) |
1.23 |
| χ2H(或F)值 |
* ETEC为肠毒性大肠杆菌；** P＜0.01讨 论
抗生素滥用是婴儿腹泻治疗中为人们关注的重要问题之一［6］。据本院初步调查，在治疗急性水样腹泻中，抗生素应用率达70%～80%，其中口服庆大霉素占50%～70%。因此评价口服庆大霉素治疗急性水样腹泻的效果对指导临床应用抗生素有重要意义。由于口服庆大霉素吸收入血极少，副反应少，为临床宜于采用［7，8］。
研究结果表明口服庆大霉素治疗组与安慰剂对照组差别无统计意义，采用时序检验分析，计算出两组病例平均疾病恢复时间，庆大霉素治疗组为4.477天，对照组为4.491天，差别无统计学意义，这提示我们应用庆大霉素治疗急性水样腹泻并不能缩短病程，这一结果也支持WHO关于合理使用抗生素治疗婴幼儿腹泻病的原则［4］。
为探讨影响治愈的因素，从失败者和治愈者的临床特征比较分析发现年龄和就诊前大便次数是两个重要影响因素，失败患儿比治愈患儿年龄小，大便次数多。因没收集重度失水患儿，本研究结果不适用于重度脱水腹泻病儿童。
参考文献
1 Snyder J D, Merson M H. The magnitude of global problem of acute diarrheal disease: a review of active suvelillance data. Bull WHO, 1982, 60: 605-613.
2 Rohde J, Northrup R S. Diarrhea is a nutritional disease. In: ladislaus-sanei, ed. ICORT∥proceedings-second international conference on oral rehydration therapy, Washington, DC. 10-13 December 1985. Washington: Agency International Development, 1986. 30-41.
3 WHO. Reading on diarrhea. Geneva: World Health Organ, 1992. 20-25, 95-105.
4 The rational use of drugs in the management of acute diarrhea in children. Geneva: World Health Organ, 1990. 1-5.
5 中国卫生部. 中国腹泻病诊断治疗方案(1993年). 临床儿科杂志, 1994, 12: 148.
6 李云珠. 抗生素的弊端和益生素的兴起. 中华儿科杂志, 1994, 32: 52-54.
7 Hill ID, Mann MD, Househam KC, et al. Use of oral gentamicin, Metromidazole, and cholestyramine in the treatment of severe persistent diarrhea in infants. Pediatrics, 1986, 77: 477-481.
8 Berkovitch M, Rubinstein E, Lahat E, et al. Serum concentration of orally administered gentamicin in infants with diarrhea. Pediatrics, 1991, 87: 18-27.
(收稿：1998-03-30 修回：1998-08-20)
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