发热、咳嗽、腹泻
临床与实验病理学杂志 2000年第3期第16卷 临床病理讨论
作者：张美德 陈光华 曾荣新
单位：（广州市儿童医院病理科，广州 510120）
中图分类号 R725.933 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0251-02
1 病历摘要
患儿男性，3个月。因发热、大便次数增多10余天就诊。患儿持续发热38℃～39.5℃，无规律性，伴轻咳、有痰，白色糊状，流清鼻涕。大便次数增多，达10～20次/日，呈墨绿色、粘液状，无脓血，量少。呕吐物为胃内容物，非喷射状。曾在当地治疗无效，转入广州市儿童医院就诊。
患儿为G2P2，足月顺产，出生体重3.2 kg，哭声响，无窒息抢救史，母乳喂养至1个月后用奶粉喂养。已接种卡介苗，未接种其他疫苗。父母身体健康，其兄体健。
体检：一般情况差，呈重病容，T 38℃，P 180次/分，R 60次/分。心律齐，双肺呼吸音粗，无罗音。肝肋下3cm，脾未触及，未引出神经系统阳性体征。实验室检查：WBC 3.6×109/L，杆状核细胞0.02，多叶核细胞0.4，淋巴细胞0.58，RBC 2.91×1012/L，Hb 82 g/L，Plt 70×109/L。血培养：无致病性球、杆菌生长。大便培养：沙门痢疾杆菌、大肠杆菌、真菌（-）。胸部X线检查：(1)特发性呼吸窘迫综合征；(2)提示腹膜炎。入院诊断：(1)卡氏肺囊虫性肺炎？(2)粒细胞缺乏症。住院后给予抗感染及对症治疗，但病情加重，进行性呼吸困难，尿少，经抢救无效死亡。
2 临床讨论
儿内科岳燕萍主任医师 该病例有以下特点：年龄小，病情发展凶险；反复持续高热，对抗生素治疗不敏感；有呼吸窘迫征及腹泻症状；面色苍白，肝大，中毒症状明显；胸片疑霉菌感染致胸腔积液；母乳喂养至1个月后奶粉喂养。实验室检查提示WBC减少，细胞免疫及体液免疫低下，NPN上升、PCO2偏高、尿少。由于患儿年幼，免疫力低，多系统均受累，考虑患以下几个疾病：①肺炎或霉菌感染可能性大，因抗生素治疗不敏感；②感染性腹泻，因大便次数达10～20次/日，粘液状，无脓血；并高热，水电解质紊乱且尿量少，NPN上升，患儿过早断人奶致肠道免疫功能差而患病。③先天性免疫缺陷病，临床症状可因免疫系统受损的部位范围与程度不同有所差异，且伴有自身稳定和免疫监视功能的异常。常见的临床表现为反复呼吸道感染、重症细菌感染及反复腹泻。本例由于多脏器系统受累，故考虑患先天性免疫缺陷病可能性大。
ICU陶建平副主任医师 本例为男性患儿，3个月大，因发热、腹泻10天入院。入院时体检阳性体征不多，仅发热、肝大等，双肺无罗音。实验室检查：多次检查血WBC均低于正常值，而RBC、Plt大致正常；T细胞低下，IgG低于正常。住院后2天患儿病情恶化，出现呼吸困难、心跳快、抽搐等表现，经抢救后转入监护室监护。气管插管下机械通气，仍呈顽固性低氧血症，X线检查提示双肺弥漫性实变影像，综合以上考虑诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS为多种因素诱导造成肺损伤，导致肺泡萎陷、肺水肿、肺顺应性减低和肺内分流，以急性呼吸功能不全、低氧血症为特征。其病因主要包括休克、败血症、创伤、误吸、体外循环、DIC和重症肺炎（可以是细菌性、病毒性及原虫感染）等。细菌感染引起的败血症是ARDS的常见原因，肺部细菌感染也可导致ARDS，但相对少见，且本例早期X线检查仅提示为支气管炎，血培养阴性，多种抗生素未能控制感染，故不支持；严重的腺病毒肺炎可引起ARDS，其他的如流感病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒亦可以引起ARDS，但较少见；先天性细胞免疫功能缺陷的患儿可患严重的真菌性肺炎而致ARDS，故该例应考虑ARDS；而原虫感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎（PCP）见于各种原因引起的免疫功能抑制的患者，近10年来由于本病为AIDS患者的主要致死原因，从而受到广泛重视。PCP症状严重而肺部体征不多，多数患者肺部听诊无异常，而PCP往往以ARDS为表现。本例细胞、体液免疫功能低下，有患PCP的病理基础，故临床上高度怀疑为PCP。由于病原学取材困难，因此我们只能以复方磺胺甲基异口 恶唑试验性治疗。婴儿AIDS病从出生到症状产生平均需4～8个月，而本例发病仅3个月大，且国人婴儿AIDS发生率尚低，故虽未作CD4/CD8及HIV抗体等检测，但其免疫功能缺陷的原因仍考虑为原发性的。
3 病理检查
病理解剖所见：男婴尸体，发育低下；剖开胸腹腔，见内脏器官位置正常，心脏未见异常，双肺表面呈暗红色、光滑，无明显渗出物，切面暗红、实变，气管、支气管未见分泌物堵塞；肝表面及切面呈红褐色，质实，有弹性；脾表面呈深褐色，切面见脾小体不清，脾髓未能刮下；双肾呈灰红色，切面皮、髓质分界清，肾盂、肾盏无明显病变；消化道：食管、胃、空肠、回肠、结肠、阑尾等肉眼未见明显病变；神经系统：大脑蛛网膜充血，大脑半球对称，小脑、脑干肉眼未见异常。
显微镜下表现：大脑蛛网膜增厚，小血管扩张，有少量淋巴细胞浸润。脑实质疏松水肿，见弥漫性小灶性坏死灶，灶内可见1～10个不等的巨细胞包涵体。病灶周围无炎症反应；侧脑室、第四脑室见灶性室管膜上皮溶解、脱落，室管膜下见坏死灶，灶内有多少不等的巨细胞包涵体（图1），有时还可见小软化灶。小脑、丘脑、中脑、桥脑、延髓、脊髓及松果体均见上述程度不同的病变。巨细胞包涵体神经系统感染中，除呈弥漫性、小结节性浸润外，常侵犯神经细胞，尤其在延髓的橄榄核内明显可见（图2，3）。CMV免疫组化检测阳性。此外，十二指肠、空肠、回肠、结肠的粘膜、粘膜下层、肌层、特别是肌间神经丛内也见巨细胞包涵体（图4），盆腔神经丛病变也非常显著。双肺、心、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺、胰腺、颌下腺等均见巨细胞包涵体呈散在或灶状浸润，病变广泛，常引起组织弥漫性小灶性坏死。尽管本单位已进行4 500多例尸检，上述病变仍属罕见。双肺除见巨细胞包涵体病毒感染外，还呈现较严重的坏死性支气管肺炎，肺透明膜病变的坏死灶内还合并曲菌感染。此外，脾脏淋巴细胞减少，脾小体内无生发中心，回肠、阑尾和淋巴结找不到发育成熟的淋巴滤泡；胸腺分叶少，皮质淋巴细胞锐减，大部分为内皮细胞取代，胸腺小体缺如。病理解剖诊断：(1)先天性联合免疫缺陷综合征；(2)血源播散性巨细胞包涵体病。致死原因：坏死性支气管肺炎合并曲菌感染、肺透明膜病。
图1 脑室上皮周围CMV感染。HE×200
2 延髓橄榄核CMV感染。HE×200
3 延髓橄榄核CMV感染。HE×400
4 小肠肌层肌间神经丛CMV感染。HE×200
4 病理讨论
病理科张美德副主任医师 人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染可分为先天性和获得性两种。前者为巨细胞包涵体病，多见于婴儿；后者常为各种原因如器官移植受者和应用免疫抑制剂等，致机体免疫力降低，使潜在CMV活化而发病。而先天性CMV感染多数因先天性联合免疫缺陷所致。本例胸腺发育不良，胸腺分叶小，淋巴细胞奇缺，胸腺小体缺如，小叶内主要为胸腺内皮细胞，血管也非常细小，说明胸腺处于胚胎阶段，符合T细胞发育不良〔1〕。而回肠、阑尾的粘膜固有膜未见淋巴小结，说明B细胞也发育不良，符合先天性联合免疫缺陷病的诊断。
本例神经系统CMV感染的特点：侵犯大脑，使脑实质呈弥漫性小灶性坏死，灶内可见多少不等的巨细胞包涵体，坏死灶周围无明显炎症反应；侵犯脑室，使室管膜上皮脱落，坏死灶形成，灶内见成堆巨细胞包涵体；侵犯神经细胞，使神经细胞变性坏死，巨细胞包涵体感染，在脑干的神经核及周围神经丛中明显易见。范昌华〔2〕综述有关神经系统的巨细胞病毒感染可致5种疾病：(1)视网膜炎（cytomegalovirus refinitis，CMVR）,CMVR通常始于外周视网膜，首先累及一只眼，几周内近一半病人第二只眼发病。症状包括黑点，外周盲点，严重的视力障碍是因感染扩散至中央凹或视网膜剥离所致。(2)多发性神经根病和脊髓炎。病变特征为下肢疼痛，软弱无力，反射消失，并迅速进入迟缓性麻痹。临床表现与Guillain Barre 综合征相似。(3)弥漫性小结节性脑炎（diffuse micronodular encephalitis, CMVE），临床上出现颅神经麻痹，眼球震颤，脑室进行性扩大等体征。(4)脑室炎。(5)多数性单神经炎，其主要病变呈现多灶性、对称性感觉或运动障碍。对照上述5种疾病病变特点，本例非常相似。可惜我们经验不足，在患儿生前未考虑神经系统的CMV感染，故检查不够详尽，如颅神经、视网膜、神经根均未取材检查。另外，由于本例年龄小、病情急、神经系统症状尚未出现即死亡，应引起今后注意。
作者简介：张美德，女，62岁，副主任医师关键词 巨细胞包涵体病; 免疫缺陷综合征;尸体解剖
参考文献
1，Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Pathologic basis of disease. 3rd ed， Philadelphia: Saunders Co, 1984：207～208
2，范昌华.神经系统的巨细胞病毒感染.国外医学神经病学神经外科学分册,1997;24(1): 17～20
收稿日期：1999-12-03
修回日期：2000-04-30
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