结肠慢传输型便秘的诊治探讨（附30例分析）

　　第二军医大学学报1999年第20卷第11期

　　孟荣贵　郝立强　王颢　张卫　李实忠　高章元　喻德洪

　　摘　要　目的：探讨结肠慢传输型便秘的诊断及治疗方法，以提高疗效。方法：对部分顽固性便秘患者的临床症状、纤维结肠镜检查、结肠传输试验和排粪造影等的检查结果进行分析，确诊为结肠慢传输型患者30例，并对其进行了手术治疗。其中全结肠切除、回肠与直肠吻合术9例，次全结肠切除、盲肠与直肠吻合术19例，左半结肠切除2例。结果：结肠慢传输型便秘的病理见肠壁神经丛有变性、减少。回直肠吻合术后患者大便次数偏多，多数＞3次/d，个别患者难以控制；行左半结肠切除术后的仍有排粪困难；而盲直肠吻合术效果较好，多数患者大便1～3次/d。结论：结肠慢传输型便秘的患者行次全结肠切除，盲直肠吻合术效果较好。

　　关键词：便秘　结肠慢传输

　　近年来由于饮食结构的改变，慢性顽固性便秘患者有增多趋势，该类患者的临床及病生改变均较复杂，其诊断、治疗又尚无成熟经验，故近年来受到人们高度重视。现将1992年9月至1999年2月在我院及兰鹰医院行手术治疗的30例慢传输型便秘患者的诊治情况加以分析，以求提高疗效。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料　1992年9月至1999年2月我院及兰鹰医院收治了慢传输型便秘患者30例；男5例，女25例，年龄23～67岁，平均41.7岁。

　　1.2　临床表现　病程2～30年，20年以上4例，10～20年者8例，10年以下者22例。所有患者均存在慢性顽固性便秘，3～46 d排便1次，每次30 min～2 h。多有腹胀及腹部隐痛，但无绞痛及恶心呕吐。患者均有服用酚酞等泻药史，并且对泻药耐受性逐渐增加，用药剂量不断加大。30例均行排粪造影；有轻、中度直肠前突6例，直肠前突伴直肠内套叠8例，其中4例行直肠前突修补及直肠内套叠粘膜固定术，均无显效。盆底下降3例，骶直分离4例。结肠传输时间测定：30例均显示结肠传输延缓，第5天摄片，50％以上的标记物存留在横、升结肠及盲肠。

　　1.3　手术方式　全结肠切除回肠与直肠吻合术9例，其中6例同时做了盆底抬高术；结肠次全切除盲肠与直肠吻合术19例，有18例同时做了盆底抬高术，其中8例并做了子宫后倾复位固定术；结肠部分切除横结肠与直肠吻合术2例，其中1例做了盆底抬高术。

　　2　结果和讨论

　　2.1　结肠慢传输型便秘的临床表现及诊断　临床上所指的慢性顽固性便秘，包括结肠慢传输型便秘、习惯性便秘及出口处梗阻性便秘3种类型。习惯性便秘多见于老年、体弱、长期卧床或生活习惯改变所致的大便干结性排粪困难。出口处梗阻多因直肠内套叠，直肠前突等引起的排粪困难，而并非结肠慢传输所致。结肠慢传输患者多表现为无原因的排便困难，便排不尽感，或肛门下坠感及轻度腹胀。排便时间延长，每次排便多达30 min至2 h。排便次数减少，数天或数十天排1次便。患者多无腹痛及恶心、呕吐。本组1例46 d未排便，亦无恶心、呕吐及腹部绞痛，仅感腹胀，食量减退。由于结肠慢传输者多有长期服用泻药史，由于长期服用产生耐药性，故有的要用到正常剂量的15倍才引起排便。该类患者行结肠传输试验，第5天的腹部X线片上仍有50％的标记物停留在横、升结肠。但结肠慢传输的诊断应注意与其他类型的便秘鉴别，其诊断步骤如下示意式：

　　2.2　结肠慢传输的病理　在行纤维结肠镜检查中可见肠管张力低、蠕动波少，有的可见肠腔轻度扩张。术中见多数患者的结肠呈粗细不等的节段性改变。组织学检查:本组30例中有27例肠壁肌间神经节细胞减少、缺如或神经丛萎缩、变性。因在电镜下可见多数患者的肠壁无髓神经丛旁有大量的脂褐素沉积^［1］。我们推测肠壁神经的损害可能与长期服用蒽醌类泻药有关。由于肠壁肌间神经节的减少、变性等改变，导致肠壁营养不良，从而肠壁变薄、扩张、蠕动功能减退，导致结肠慢传输型便秘。但其确切因素仍待探讨。

　　2.3　结肠慢传输型便秘的外科治疗　术后两周患者均有不同程度大便次数增多，排稀便每天数次至20余次，一般1周后大便次数减少，3个月后多能恢复到每天排便3～5次，但其中1例盲直肠吻合术后排便仍困难，1例发生肠粘连肠梗阻。1例回直肠吻合术1年后大便每天仍10余次。但多数患者每天大便3～5次，无腹部不适及粘液血便等。术式及术后时间和日排便次数见表1。

表1　患者的术式及术后排便情况

　　Tab 1　Operation method and postoperative

　　evacuation frequence

　　结肠慢传输型便秘经保守治疗半年以上，或更长时间无效，患者痛苦大，可考虑手术治疗。1908年Arbuthnot首先提出行全结肠切除、回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘，后来逐渐开展了全结肠切除，盲直肠吻合术及节段性结肠切除术。但术后约10％的患者仍有便秘，常需再次手术^［2］。如根据结肠传输试验结果，仅将慢传输的结肠切除，其效果更不佳。这可能与术前诊断不正确或切除结肠长度不够有关，慢传输型结肠没能完全切除，或虽切除了但残存的结肠可能有潜在性的的肠壁肌间神经节功能减退，而后又出现结肠慢传输。但全结肠切除回直肠吻合术效果亦不够理想。我们认为结肠慢传输型便秘行次全结肠切除，盲肠与直肠吻合术效果较好。术后每天大便多在2～3次。虽有1例盲直肠吻合术后仍有排粪困难，但经保守治疗数月后愈。该术式保留了回盲瓣，术后生理功能恢复较好。但直肠不宜保留过长，在直肠中段吻合为好，这样既保留了直肠远端的排便感受器，又可将有直肠内套叠的粘膜拉直，并缝合盆底腹膜时还可将吻合口关于腹膜外，减少肠粘连的发生。

　　2.4　结肠切除术肠梗阻的预防　有人认为结肠慢传输行结肠切除术肠梗阻的发生率可达10％^［3］,认为在这些患者中可能同时伴有小肠运动功能减弱。故术后肠梗阻发生率高。但本组30例，术后仅1例发生肠梗阻。我们认为只要术中注意保护肠管，仔细操作，把盲直肠吻合口关在盆底腹膜外对预防肠梗阻有着重要作用。

　　作者简介：孟荣贵，男，1949年12月生，硕士，教授，主任医师，博士生导师

　　作者单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海，200433

　　参考文献

　　1　孟荣贵，喻德洪，赵惠娟，等. 结、直肠黑变病52例分析［J］. 中华医学杂志， 1995，75（5）：299

　　2　Lubowski Z, Chen F,Kenndy M， et al. Results of colectomy for severe slow transit constipation［J］.Dis Colon Rectum， 1996，39(1):23

　　3　Denis C, John H, Duane M， et al. Long-term results of surgery for chronic constipation［J］. Dis colon Rectum, 1997, 40(3): 273