结肠切除术治疗顽固性便秘的临床研究

　　第二军医大学学报1999年第20卷第11期

　　李实忠　金国祥　孟荣贵　于恩达　张兵　卢任华　林万和　吴丽莉

　　摘　要　目的：探讨顽固性便秘的病因及有效的诊治方法。方法：对正常人及便秘患者进行对照研究，行肠道转运、肛肠动力学、盆底电生理及排粪造影检查。保守治疗无效的患者行结肠次全或全切除术，标本作病理检查。结果：与对照组相比，便秘组肠道转运时间延长；直肠感觉功能降低；模拟排便时盆底肌抑制能力下降。部分患者伴盆腔器官松弛。病理示结肠肌间神经丛细胞减少、变性。术后平均随访33.1个月，手术有效率达92.9%。结论：顽固性便秘为多种原因所致的结肠肌间神经丛损伤、致使结肠转运功能严重受损的器质性病变；典型临床表现与肠道转运功能检查是主要诊断依据；充分切除病变结肠能有效缓解便秘。

　　关键词：便秘，顽固性　结肠切除术

　　慢性顽固性便秘严重影响患者生活质量，其病因复杂，诊断、治疗亦颇困难。作者自1985年起，有步骤地对相关问题进行了系统研究，用结肠切除术治疗这一疾病，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　正常对照组

　　1.1.1　国人正常排便频率调查^［1］　共调查上海地区成年居民433人，其中358人为正常排便者，男143人，女215人，平均年龄29.5(17～57)岁。正常排便标准：（1）排便顺利，无痛苦，成形软便；（2）不需服用泻剂；（3）自认为排便正常。

　　1.1.2　肠道转运功能研究^［2］　在前组中募集36人，男19人，女17人，平均年龄28.7（20～62）岁。入选标准：(1)排便规律,便次在2/d～3/周之间；(2)无肛肠疾病，无明显消化道疾病；(3)无便秘史，近期内排便习惯无改变。

　　1.1.3　肛管直肠动力学研究^［3］　在前组中募集68人：其中男25人，女43人，平均年龄35.4岁，入选标准：(1)无肛肠病、无明显消化道病史；(2)排便规律，便次2/d～3/周间，近期无便秘与腹泻；(3)无肛门失禁史。

　　1.1.4　盆底电生理与排粪造影研究　参见文献［4，5］。

　　1.1.5　对照研究　对照组病理材料取自非梗阻型结肠癌手术标本，共4例。

　　1.2　患者组

　　1.2.1　患者组选择标准　(1)自觉排便困难，粪块干硬，自然便次＜3/周；(2)全肠道转运时间＞3 d；(3)肛肠抑制反射存在；(4)常规检查无消化道器质性病变，无全身性疾病；(5)经1～3个月严格保守治疗无效，愿意接受手术治疗。

　　1.2.2　一般资料　全组患者共56例，男8例，女48例，平均年龄(38.2±7.7)岁(30～61岁)。全部病例均有便意稀发，自然便次减少，粪便干硬呈栗状。多数不能提供明确的诱因，约1/3幼年发病。所有患者均详细记录病史，并行排粪造影检查，16例患者行肛肠动力学与盆底电生理检查。

　　1.2.3　手术方式　26例行全结肠切除，回肠、直肠吻合术；28例行次全结肠切除，升结肠、直肠吻合术；1例行次全结肠切除，升结肠、乙状结肠吻合术；1例行左半结肠切除术。合并有盆腔器官松弛者同时行固定术。标本常规行病理学检查，升、横、降、乙分段取材，取20个高倍视野为单位面积，共7例。

　　1.3　统计学方法　计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验。

　　2　结　果

　　2.1　正常对照组　（1）正常排便频率为(6.03±2.41)/周（2/d～3/周）。（2）全肠道转运时间(1.71±0.71) d，上限3.1 d。右、左结肠，直乙部分段通过时间(X±s)分别为(1.5±0.4)，(3.3±0.9)和(5.6±1.7) h。（3）肛肠动力学：①肛肠抑制反射存在；②直肠感觉阈值、持续便意、最大耐受量分别为(39.7±23.0),(113.5±51.8)和(212.3±74.6) ml; ③便意时直肠收缩波(4.1±1.6)/min; ④球囊排出：均在5 min内排出50 ml球囊。(4)盆底肌电图：12例中10例排便时电活动抑制。(5)排粪造影：排便时肛上距增大，但男性不超过30 mm,女性不超过35 mm；乙耻距增大，但仍为负值。(6)病理：以20个高倍视野为1个计数单位，取60个计数单位的细胞数平均值，肌间丛正常节细胞为（11.1±4.9）个，变性节细胞（13.5±6.8）个；粘膜下丛正常细胞（5.2±1.7）个，变性细胞（7.3±5.4）个。

　　2.2　患者组　(1)自然便次(1.11±0.31)/周，与正常对照组的(6.03±2.41)/周相比，差异非常显著(P＜0.01)。腹胀者87.8%(43/49)，腹痛者38.8%(19/49)。平均病程(16.0±9.2)年(5～45年)，多有症状逐渐加重史，但无肠梗阻病史。服泻剂时间平均为(9.2±6.3)年(2～30年)。(2)与正常对照组比较，肠道转运时间明显延长：全肠道转运时间（X±s,d）：(5.02±0.20) vs (1.71±0.71), P＜0.001;结肠转运时间（X±s,h）：右(17.5±1.8) vs (1.5±0.4), P＜0.001;左(27.0±2.7) vs (3.3±0.9), P＜0.001;直乙部(11.7±1.3) vs (5.6±1.7),P＜0.001。(3)肛肠动力学：全部患者肛肠抑制反射存在，可排除先天性巨结肠。直肠感觉功能明显减退，阈值量：(70.3±42.0) vs (39.7±23.0) ml, P＜0.01;持续便意量(192.8±83.1) vs (113.5±51.8) ml,P＜0.01；最大耐受量(289.3±106.0) vs (212.3±74.6) ml， P＜0.05。持续便意时直肠收缩波减少［（1.8±2.3)/min vs (4.1±1.6)/min，P＜0.01］。全部受试者均在5 min内排出直肠50 ml球囊。 (4)盆底肌电图显示：模拟排便时盆底肌抑制率显著下降（6/16 vs 10/12,P＜0.01）。 (5)排粪造影见所有患者排便时肛上距超过正常值，并见多数患者合并盆腔器官松弛性改变。(6)病理特点：56例均有不同程度肌间神经丛与粘膜下神经丛神经原变性，细胞减少。7例患者肌间丛正常细胞为(0.13±0.3)个，变性细胞为(7.2±5.1)个。粘膜下丛正常细胞为(0.12±0.4)个，变性细胞为(1.21±2.1)个。与对照组相比，差异均非常显著(P＜0.05)。(7)术中所见患者多为瘦弱体形，多数有结肠冗长，异常系膜。女性患者常有子宫后倾，17例见肠壁变薄，局部膨胀呈半透明状。(8)术后经过及疗效：全部病例平均随访(33.1±12.5)个月（18～72个月）。肛门排气后进流质饮食，第1～2天便次可达10～20/d，第3～4天可减至7～10/d，1周左右减至5～7/d，术后半年多减至1～3/d。56例中，3例回直肠吻合者需常服止泻药；2例升结肠保留过长者及1例升结肠、乙状结肠吻合者，常有腹胀，右下腹可扪及含气肠管，需间断服用泻剂；1例左半结肠切除者常有大便干硬，需用泻剂；但这7例泻剂用量较术前明显减少。余49例排便1～3/d，为成形软便。术后有6例先后发生粘连性小肠梗阻，均经保守治愈。总有效率92.9％，优良率87.5％。

　　3　讨　论

　　国内近年来由于系列肛肠功能检查方法的建立，揭示直肠出口处的某些异常可引起慢性便秘，有关诊治方法已有一些报道^［6］，但对本研究所涉及的这类便秘尚缺乏系统研究。

　　本组资料显示，这类患者临床表现有鲜明的特点：(1)自然便次减少，便意缺乏，粪便干硬，伴有腹胀，腹痛，纳差等全消化道症状，且对一般保守治疗无反应。(2)全肠道转运时间及右、左结肠转运时间大大延长。肠道转运时间是诊断慢转运便秘的主要依据，作者测得的36名正常国人全肠道转运时间正常值上限为3 d，此正常值较欧美白人要短2 d，其原因尚待研究，但估计与种族及饮食习惯有关。由于全肠道转运时间中，胃小肠仅占10%，故该时间主要代表大肠功能。(3)直肠感觉功能明显减退，以及直肠在受持续便意刺激时反射性收缩能力下降。近年来认为便意感受器存在于盆底横纹肌中而非直肠壁内，故便意感可能是由躯体神经所支配。而凡接受动力学检查的患者均能顺利排出50 ml球囊，证实直肠与盆底的排出功能正常，其感觉功能下降很可能是盆底经常缺乏有效便意刺激而产生的“适应”所致。多数患者术后均能恢复正常排便支持这一推测。而肌电图所示盆底肌模拟排便时抑制障碍也可能与便意感缺乏有关，因为在没有便意时的排便动作常引起“自制反射”即盆底肌反射性收缩。

　　病理学资料揭示了本组病变的实质。光镜下，见有不同程度的神经丛节细胞变性，数量减少，证实是肌间神经丛器质性病变。因为这些患者的肛肠抑制反射均存在，所以这是有别于先天性巨结肠的另一种病变。这种神经损害的原因尚难以确定，已知长期服用刺激性泻剂可致肌间神经损害，而本组患者均有长期用药历史，药物损伤不能排除。但是，有约1/3的病例是自幼发病，是先有严重便秘而后服用泻剂的，故先天性病变亦不能排除。可以推测，神经损害的原因有继发、原发两种。肌间神经丛近年来被称为“肠脑”,在决定肠道自身运动、感觉、分泌等诸多功能方面起着极其重要的作用，其病变当然影响结肠运动功能，使粪便潴留在结肠中而引起顽固性便秘。粘膜下丛被认为主要与分泌运动有关，其突向肠腔的末梢可以感受肠腔内压力，化学刺激与pH值，向肌间丛发送信号，故亦影响肠道运动功能,其受损亦不可避免地影响到结肠运动。

　　综上所述，本病实质是在功能基本正常的小肠与出口间存在一段功能不全的结肠，故切除病变肠管，恢复消化道运动功能的连续性是治疗的原则。

　　本病诊断不难，主要依据：(1)临床表现，自然便次减少，，便意稀发，粪便干硬，并伴有腹胀、腹痛，长期使用泻剂史。(2)全肠道转运时间延长，经复查仍延长者可以肯定诊断。(3)常规检查排除先天性巨结肠、大肠机械性阻塞性病变,如炎症、狭窄、肿瘤等。

　　对于经过充分保守治疗效果欠佳者，结肠切除术对本病有较好的疗效。作者建议以下几点作为手术指征：（1）有典型临床表现，超过5年保守治疗不缓解。（2）常规检查确实排除了已知大肠器质性病变与全身性疾病。（3）全肠道转运、分段转运时间超过正常值上限，且经严格保守治疗后复查仍无好转者。保守治疗包括：停用泻剂，饮水3000 ml/d，口服麸皮10 g，3/d，持续1～3个月。

　　手术方式的选择十分重要，本组4例疗效不佳者，可能与结肠切除不够、病变肠管残留过多有关。对于合并明显的出口松弛性病变者，可予适当纠正，如直肠固定，子宫固定等，可提高疗效。术后腹泻者可酌用易蒙停等药物，顽固性腹泻经保守治疗无效者，可考虑作回肠贮袋术。

　　本研究涉及的顽固性便秘是一种因结肠神经丛损害，致使结肠对内容物转运功能严重下降的器质性病变。据典型的临床表现与肠道转运功能检查可以确诊，经充分保守治疗无效者，全结肠切除，或次全结肠切除术能获得满意疗效。

　　作者简介：李实忠，男，1954年9月生，硕士，副教授，副主任工程师

　　作者单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海，200433；卢任华　第二军医大学长海医院放射科；林万和　吴丽莉　第二军医大学长海医院病理科

　　参考文献

　　1　李实忠,郭冀湘.上海地区正常成人自然排便频率的调查［J］.中国肛肠病杂志， 1998,18（1）:39

　　2　李实忠，喻德洪，屠　岳.顽固性便秘的结肠运输试验［J］. 中国肛肠病杂志， 1990,10（3）：9

　　3　李实忠,屠　岳,喻德洪. 正常国人肛肠动力学研究［J］.中国肛肠病杂志， 1991,11（3）：34

　　4　李实忠. 盆底肌电图检查. 见:黄乃健 主编.中国肛肠病学［M］. 济南：山东科学技术出版社,1996.337～345

　　5　卢任华,喻德洪,李实忠，等.排粪造影的临床应用初步报告.普外临床，1988,3（5）:292

　　6　喻德洪，李实忠，屠　岳，等. 出口处便秘的外科治疗86例报告［J］.上海医学，1989,12（1）：19