冠状动脉粥样硬化性心脏病患者舒张早期左室血流动力学2种T值的临床应用价值

中国危重病急救医院 2000年第3期第12卷 经验交流

作者：许波宁　胡大一　曾定尹　齐国先

单位：许波宁(本溪钢铁职工总医院循环内科，辽宁　本溪　117000)；胡大一(北京红十字朝阳医院心脏中心，北京　100020)；曾定尹(中国医科大学第一临床医院循环内科，辽宁　沈阳　110001)；齐国先(中国医科大学第一临床医院循环内科，辽宁　沈阳　110001)

　　分类号：R541.4　文献标识码：B

　　文章编号：1003-0603(2000)03-0180-02▲

　　以往的心脏血流动力学参数研究将左室压力微分最小值(－dp/dtmax)作为判断左心室舒张功能的金指标，但动物实验及临床资料研究显示：该指标易受心脏前、后负荷的影响，因而限制了该指标的特异性。作为等容舒张期压力呈一次指数下降的时间常数(T)却弥补了这些不足^〔1〕。

　　我们就60例冠状动脉(冠脉)正常及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的血流动力学参数进行分析，评价2种T值计算方法的临床价值。

　　1　病例与方法

　　1.1　病例：行冠脉造影及左心导管检查60例患者，依据冠脉造影结果分为4组：0支病变组(冠脉造影正常)：年龄59～72岁(平均64岁)，男10例，女5例；1支病变组(单支血管狭窄＞50%)：年龄58～71岁(平均65岁)，男9例，女6例；2支病变组(双支血管狭窄＞50%)：年龄39～71岁(平均65岁)，男10例，女5例；3支病变组(3支血管狭窄＞50%)：年龄44～69岁(平均65岁)，男9例，女6例。除外心脏瓣膜病、心肌病、室壁瘤、心肌梗死、高血压病、糖尿病及肾功能不全疾病。患者术前12小时停服Ca^2＋拮抗剂、β受体阻滞剂及长效硝酸盐制剂，其它治疗同前。

　　1.2　方法：患者局麻后经右股动脉穿刺，保留6F动脉鞘在冠状动脉造影及左室造影前，6F猪尾型导管逆行插入到左心室，置于左心室中部，利用压力导管在12道西门子生理记录仪(RECOR)记录左室压力曲线、左室压力 dp/dt曲线，纸速100 mm/s，记录至少5个心动周期，供血流动力学参数分析。Judkin′s选择性冠脉造影，左室电影造影测定左室射血分数值，所用仪器为西门子800 mA单项式数字减影机。

　　1.3　数据分析：从左室压力微分曲线上测定+dp/dtmax、－dp/dtmax；左室收缩压(LVSP)、左室舒张末压(LVEDP)从左室压力曲线上测定。T值为左室等容舒张期左室压力下降时间常数，由Weiss公式^〔2〕计算得出，由于是否考虑渐进压力(Pb,理论状态下左室压力衰减值)存在，T值的估算分为半对数法(Tln,Pb=0)及指数法(T_EXP,Pb≠0)。根据Dodge面积长度法^〔3〕算出左室射血分数(LVEF)。

　　1.4　统计学方法：所有测量、计算值均采用5次心动周期的平均值，每一指标用均数±标准差(±s)表示，采用方差(F)分析判断统计学差异，用直线回归方程求得相关系数r，并进行显著检验。

　　2　结　果

　　2.1　冠脉病变同血流动力学参数的关系见表1。4个组间比较，冠脉狭窄积分呈显著性差异(P＜0.01）情况下，代表收缩功能的参数＋dp/dtmax、LVSP在各组间无明显差异(P均＞0.05)，参数LVEF随着冠脉病变加重，有逐渐下降趋势，仅3支病变组与0支病变组比较P＜0.05。相反，代表舒张功能的－dp/dtmax、LVEDP、Tln、T_EXP、Pb均在各组间有不同程度的显著性差异，以Tln、T_EXP最敏感(除P_3∶2＞0.05外，P均＜0.01)。可见冠心病患者舒张功能异常比收缩功能异常更明显。

表1　冠脉病变同血流动力学参数的关系(±s)

　　注：与0支病变组比较：^*P＜0.05，^**P＜0.01；与1支病变组比较：^△P＜0.05，^△△P＜0.01；与2支病变组比较：^＃P＜0.05；1 kPa=7.5 mmHg2.2　血流动力学参数与冠脉狭窄积分的相关性见表2。代表收缩功能的参数同冠脉病变无显著相关；而代表舒张功能的参数，与冠脉病变均表现出不同程度的显著性相关，其中T_EXP相关性最强。T_EXP(96.25±17.06）ms明显大于Tln(67.94±19.25)ms，P＜0.01。T_EXP/Tln与Pb呈负相关(r=－0.40，P＜0.01，40例)。随着Pb值逐渐下降，T_EXP/Tln值越远离1，只有当Pb值趋近于0时，T_EXP/Tln两者近乎相等。

表2　血流动力学参数同狭窄积分的相关性

　　3　讨　论　　舒张功能异常是冠心病心功能受累早期改变的敏感指标^〔4〕。本资料的血流动力学参数同冠脉病变的关系支持这一点。从相关性来看，舒张功能参数相关 性高于收缩功能参数相关性，进一步说明舒张功能参数敏感性高。

　　在众多评价舒张功能参数中，LVEDP、－dp/dtmax均在曲线上代表一个点，受众多因素影响，限制了两者的应用价值。相反，代表左室等容舒张期左室压力下降变化率的T值，目前认为是评价舒张功能最好的指标之一^〔1〕。

　　过去，T值常用左室压力自然对数时间直线回归方程求得，但是这种计算T值只有当Pb等于零时，它才具有真实性。实际上，Pb常为一负数，等于零仅为一种特殊情况。本研究包括了两种T值的估算法：Tln，不考虑Pb存在，从左室压力自然对数时间直线回归方程求得；T_EXP,同时考虑Pb存在，通过指数公式推导得出。结果表明，Tln与T_EXP两者有显著性差异，Tln总是比T_EXP小(P＜0.01)，T_EXP与Tln的 差异性同Pb呈负相关(r=－0.40，P＜0.01)，随着冠脉病变加重，Pb值逐渐减少，组间差异显著，T_EXP/Tln的值明显加大，两者值的偏差加大。总之，用T_EXP来估算左室压力变化率比用Tln来估算准确，尤其对已存在较重冠脉病变的分析。

　　作者简介：许波宁(1963-)，男(汉族)，辽宁新宾人，硕士，副教授，副主任医师。中华医学会辽宁省心血管分会委员，辽宁省康复医学会委员。主要从事心血管疾病介入基础、临床工作，发表论文20余篇。

　　参考文献：

　　［1］Thompson D S,Waldron C B,Juul S M,et al.Analysis of left ventricular pressure during isovolumic relaxation in coronary artery disease.Circulation,1982,65:690-697.

　　［2］Weiss J L,Frederiksen J W,Weidfeldt M L.Hemodynamic determinants of the timecourse of all in canine left ventricular pressure.J Clin Invest,1976,58:751-760.

　　［3］Sandler H,Dodge H T.The use of single plane angiocardiograms for the calculation of left ventricular volume in man.Am Heart J,1968,75:325-331.

　　［4］Labovitz A J,Pearson A C.Evaluation of left ventricular diastolic function:clinical relevance and recent doppler echocardiographic insights.Am Heart J,1987, 114:836-851.

收稿日期：1999-09-03