冠心病患者血浆心钠素水平与左房功能变化的相关性分析研究

中华物理医学与康复杂志 1998年第1期第1卷 论著

作者：童晓明 孙宝珍 高庆平 于海凤 高小飞 沈学东

单位：255036 淄博市中心医院(童晓明、孙宝珍、高庆平、于海凤、高小飞)；上海医科大学中山医院(沈学东)

关键词：冠状动脉疾病/血液；冠状动脉疾病/诊断；钠/代谢；超声心动描记术

　　摘　要　目的　探讨冠心病患者血浆心钠素(ANF)与左房血流动力学变化的关系。方法　应用超声心动图技术和放射性免疫测定法，对106例冠心病患者左房血流动力学变化与ANF水平进行相关性分析。结果　心绞痛组、心肌梗塞组及缺血性心肌病组的ANF水平显著高于正常对照组;并与左房功能指标LAV、LAT、LAP、LAD、LASV 和LAEF呈高中度线性相关意义；与左室收缩及舒张功能指标：LVEF、LVD、PFR、A峰、A/E呈中度线性相关意义（P＜0.01～0.001）。结论　测定

　　aNF水平对于评价左房室功能异常变化有重要意义。

　　中图号 R541.4

　　Plasma Level of Atrial Natriuretic factor and Changes of Left Atrial Function in Patients with coronary

　　heart Disease Tong Xiaoming,Sun Baozhen,Gao Qingping,et al. Zibo City Hospital,Zibo,255036

　　Abstract　Objective　To investigate the relationship between plasma atrial natriuretic factor(ANF) levels and

　　changes of left atrial hemodynamics in patients with coronary heart disease (CHD).Methods　Plasma ANF level

　　and left atrial function as well as the changes of hemodynamics in 106 patients with CHD and 50 normal control (NC) group were measured by two dimensional Doppler echocardiography and radioimmunoassay.Results　The

　　plasma level of ANF concentrations in 36 angina pectoris(AP) group, 40 myocardial infarction(MI) group and 30

　　ischemic cardiomyopathy (ICM) group was higher than NC group (P?.01 or0.001).Significant linear correlation

　　existed between plasma level of ANF and the indexes of left atrial function:left atrial volume(LAV), left atrial tension(LAT),left atrial pressure(LAP),left atrial diameters( LAD),left atrial stroke volume(LASV) and left atrial ejection

　　fraction(LAEF);the correlation coefficients were0.79,0.74,0.69,0.682,0.66, 0.64 (P＜0.01 or0.001).Moderate

　　linear correlations existed between plasma level of ANF and left ventricular systolic or diastolic function indexes:

　　left ventricular ejection fraction (LVEF),left ventricular diameters ( LVD) ,peak filling rate (PFR),peak velocity A

　　and A/E ratio: the correlation coefficients were-0.60,0.58,-0.58,0.52,0.44 (P?.01 or 0.001).Conclusion　Detection

　　of ANF level is usful in estimation of left atrial ventricular hemodynamic changes in patients with CHD.

　　Key words　coronary disease/blood;coronary disease/diag;sodium/metab;echocardiography

　　心钠素（atrial natriuretic factor,ANF）是一种由心肌细胞分泌的血管调节肽；具有排钠利尿，松弛血管平滑肌及抑制醛固酮分泌等作用^〔1〕。冠心病（CHD）患者左房血流动力学变化与血浆ANF水平内在联系的研究，国内鲜见报道，本文采用超声心动图技术和放射性免疫测定法探讨左房功能变化及诸多因素对血浆ANF分泌调控的影响，报告如下:

资 料 及 方 法

　　一、检测对象

　　1.正常对照（NC）组50例（男女比例26：24），平均年龄55.4±8.9（38～64）岁，经体检，常规化验，心电图及超声心动图检查无异常。

　　2.研究组按病变阶段分为:①心绞痛（AP）组：36例（男女比例20/16），平均年龄55.

　　6±8.6（38～65）岁，病程3月～4年。②心肌梗塞（MI）组：40例（男女比例28/12），平均年龄56.8±6.4（40～69）岁，均经心电图及酶学检查确诊。病程为4周～6年。将心功能分级按NYHA标准:Ⅰ级14例,Ⅱ级18例,Ⅲ级8例。③缺血性心肌病（ICM）组：30例（男女比例21/9），平均年龄57.2±5.8（42～72）岁，确诊条件：有明确的CHD证据（有心绞痛发作史及心肌梗塞半年以上，有心电图及酶学异常）;明显的心脏扩大;反复心衰发作。病程10个月～26年。

　　nYHA心功能分级：Ⅲ级14例，Ⅳ级16例。所有病人常规测心率（HR）、体表面积（BSA)

　　及血压。

　　二、检查方法

　　1.血浆ANF水平测定:受试者于清晨安静状态下，空腹由肘前静脉抽血2ml(加入含10%

　　eDTA-Na2 20μl的试管中),离心(4℃，3000 r/min)5分钟后，取出血浆标本置于-20℃冰箱中待测。¹²⁵I—ANF放射性免疫药盒由北京北方免疫试剂研究所提供，专人操作，盲法测定;其批内变异系数CVw?%,药盒的正常参考值为167.5±57.1 pg/ml。

　　2.心功能测定:应用HP-77020AC型彩色多普勒血流显像仪,探头频率3.5 mHz；受检者左侧卧位,取标准切面,常规记录M型及二维超声图像;同步记录心电图Ⅱ导联以确定时相,应用多普勒超声分析记录主动脉瓣及二尖瓣血流频谱，获得清晰的血流频谱后，停帧测量3～5个心动周期取均值。测量指标有:①左房及左室内径（LAD,LVD,cm）。②左房收缩前最大容积(LAV,ml)。LAV＝4π/3×D1/2×D2/2×D3/2；D1为心尖四腔切面左房上下径，D2和D3分别为胸骨旁短轴切面主动脉瓣水平，左房左右径和前后径。③左房压力(LAP,kPa),排除二尖瓣及主动脉瓣狭窄，以二尖瓣舒张早期最大房室压差(PG)代表左心房压力^〔2〕。④左房张力(LAT，mN/m,毫牛顿/米)。LAT＝1.333×1/2×P×R,其中R＝33V/4π;P为左房压力，V为左房容积^〔3〕。⑤左房每搏量(LASV,ml)及左房射血分数(LAEF,%)系在心尖四腔切面测量，由主机程序直接计算。⑥左室射血分数(EF,%)。⑦二尖瓣舒张早期血流速度峰值(E峰，cm/s),二尖瓣舒张晚期血流速度峰值(A峰，cm/s)⑧峰值充盈速度(PFR，ml/s)。

　　三、统计学方法

　　数据以±s表示，采用方差(F)分析加q检验、t检验；ANF与各项指标的关系采用直线回归法分析。

结 果

　　一、冠心病患者左房室功能及血流动力学变化特点

　　AP与NC组比较，LAD、LAV、LAP、LAT、LASV、LAEF、LVD及LVEF均无显著性差异(P＞0.05)，而A峰、E峰、A/E及PFR均有显著性差异(P＜0.01)。MI组与NC组比较上述指标均有显著性差异(P＜0.01～0.001)。ICM组与NC组比较左房功能和左室收缩及舒张功能指标均出现显著性异常(P＜0.01～0.001)。AP、MI及ICM组间比较，各指标均有显著性差异(P＜0.01～0.001),见表1。

　　二、各组血浆ANF水平比较

　　NC组ANF测值同正常参考值(167.5±57.1 pg/ml)比较无显著性差异（P＞0.05）。AP、MI及ICM组与NC组比较均有显著性差异(P＜0.01～0.001)；其血浆ANF水平分别为NC组的1.38倍，

　　4.5倍及5.26倍；各组间比较亦有显著性差异(P＜0.01～0.001)。提示在CHD不同阶段，ANF有不同的变化(见表2)。

　　三、心功能(NYHA)分级程度与血浆ANF的关系

　　各级心功能血浆ANF水平与NC组比较均有显著性差异(P＜0.01～0.001)。心功能之间除Ⅰ级与Ⅱ级比较无显著性差异外(P＞0.05)；其余各组间比较均有显著性差异(P＜0.01～0.001)；提示血浆ANF水平随心力衰竭的加重而升高(见表2)。

表1 各组超声测值比较（±s）

　　注　1.正常组与研究组比较(NC:AP,NC:MI,NC:ICM):△P＜0.01,△△P＜0.001

　　2.各组间比较比:(AP:MI,AP:ICM):※P＜0.01,※※P＜0.001;(MI:ICM):○P＜0.01,○○P＜0.001

表2 各组及不同心功能分级血浆心钠素测值比较（±s）

　　注　1. NC组分别与AP组,MI组,ICM组比较:△P＜0.01,△△P＜0.001,AP组与MI组,ICM组比较:※P＜0.001,MI组与ICM组比较:○P＜0.01

　　2. NYHA心功能分级(I:II,I:III,I:IV)比较:△P＜0.01,△△P＜0.001.(II:III,II:IV)比较:※P＜0.01,※※P＜0.001.(III:IV)比较:○P＜0.001

　　四、血浆ANF与心功能指标的相关性

　　由附表示，左房功能指标LAV、LAT与ANF呈高度线性相关意义（r为0.79及0.74，P＜0.01）。

　　lAD、LAP、LASV、LAEF与ANF中度相关意义（r依次为0.68、0.69、0.66、0.64，P＜0.001）。

　　lVEF、LVD、PFR、A峰及A/E与ANF呈中度线性相关(r依次为-0.60、0.58、-0.58、0.52、0.44，

　　p＜0.01)。E峰与ANF不相关（r=0.19,P＜0.05）。显然，左房功能指标与ANF相关性最佳。

讨 论

　　左室收缩及舒张功能是一个相互关联的复杂过程^〔3〕。在正常情况下左房内的血液按一定时间有规律地排入左室,这一过程必然伴有压力、容量(充盈量)和流速的变化^〔4〕。在CHD早期,

　　aP病人已出现左室舒张功能的异常改变,而发生MI及ICM时,由于心肌缺血坏死,使相应部位的心肌功能丧失,而发生心肌纤维化,室壁僵硬度增加,心肌舒缓不同步,导致心室顺应性降低;此时,左室等容舒张时压力弛缓(dp/dt)减低,使左室舒张末容量和压力增加,造成左房室间恒定的压差(AV-PG)

　　变化幅度增大,舒张早期左室的抽吸作用(E峰)降低,则经二尖瓣注入左室的血量减少,左房内残余血增加（LAD,LAV）。为维持恒定的AV-PG及左室射血所必需的充盈量,左房代偿性收缩力增强,发挥“增力泵”作用(在ICM时可出现失代偿)^〔3,4〕,表现为A峰升高,A/E比值降低,LAP和LAT增大。左房压力及容量负荷的增加可刺激心房壁压力-容量感受器使心肌细胞分泌ANF增加^〔5〕。

　　本研究已证实ANF水平与左房功能指标(LAV、LAT及LAP)相关性最佳,表明ANF的分泌主要取决于左房压力与容量之综合作用产生的左房张力对左房壁的刺激作用。然而,我们在研究中发现

　　aNF水平与心功能的严重程度关系密切;心功能愈差,血浆ANF水平愈高,而且与LVEF呈负相关性（r=-0.60,P＜0.01）。归结原因在于正常情况下心脏内的ANF主要分布于心房肌,心室肌内的含量很少,且基本不含有ANF的分泌颗粒;但在心功能不全时这种分布特点可发生变化^〔6〕;随着心衰的加重,心室肌亦参与ANF的合成与分泌,这可能是充血性心力衰竭时心脏的一种代偿性改变。显然,冠心病患者ANF水平受诸多因素的影响,而与左房功能指标相关性最佳,一旦发生异常改变,可刺激心房(心室)肌的细胞颗粒分泌ANF增加。因此,测定血浆ANF水平对评价左房室血流动力学异常变化的程度有重要临床意义。

　　本文获1996年淄博市科技进步二等奖

　　参 考 文 献

　　1 Andrew d,Rosenthal MD,Mard M,et al. Rosponse of atrial natriuretic factor to acute and chronic increases

　　of atrial pressure in experimental heart failure in dogs.Circulation,1991,85:1780-1786.

　　2 Hatle L, Angelson B. Doppler ultrasound in cardiology,2ed.Philadelphia:Lea & Febiger,1985,1:113-116.

　　3 童晓明,王华,王军,等.彩色多普勒超声对急性心肌梗塞病人左房功能的分析.中华超声影像学杂志,1994,3(3):109-111.

　　4 童晓明,连恕敏,王华,等.缺血性心肌病与扩张型心肌病的超声比较研究.中华物理医学杂志,

　　1995,17(1):18-21.

　　5 Mancibi gB,Megillem MJ,Bates ER,et al.Hormonal responses to cardiac tamponade:Inhibition of atrial

　　natriuretic factor despite elevation of atrial pressure.Circulation,1987,76:884-889.

　　6 Edwards BS,Ackermann DM, Lee MEL, et al. Identification of atrial natriuretic factor within ventricular tissue

　　in humsters and humans with congestive heart failure.J Clin invest.1988,81:82-86.

　　(收稿 1997-08-29 修回 1997-12-30)