PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全

　　第四军医大学学报1999年第20卷第9期

贾国良　李成祥　郭文怡　李伟杰　张玉顺

　　摘　要　目的：评价PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全的安全性和近、远期疗效.方法：回顾性分析1990-1/1997-12本院所有行PTCA治疗；LVEF≤40%患者临床资料.结果：74例患者中86%有心梗史，58%有心绞痛，61%合并心衰，74%为多支病变，LVEF为(29.0±8.6)%，（6～40）%.46%患者植入支架50个.病变成功率89.5%，病例成功率89.2%，严重并发症2.7%，其中病死率1.4%，急性心梗2.7%，急诊CABG0.66例成功病例随诊(29±33)mo，（6～96)mo，58例（87.9%）随诊期间生存，44例（68.6%）无心脏事件（死亡、急性心梗、PTCA,CABG、症状复发）存活.40例心衰患者，29例（72.5%）NYHA分级减少≥1级.支架组心脏事件发生率低于单纯PTCA组（23.5%vs43.8%，P=0.08）.结论:PTCA结合支架治疗冠心病左心功能不全成功率高，危险性低，长期生存率高.

　　关键词：冠状动脉疾病　血管成形术，经腔，经皮冠状动脉　支架　心室功能不全，左

　　0　引言

　　冠心病左室功能不全患者长期生存率低，冠脉旁路搭桥术（CABG）可改善这类患者远期生存率^［1～3］.1980年以来曾有一些研究显示，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗冠心病左室功能不全，疗效与CABG相似，但围术期死亡率高.近年来，冠脉内支架术广泛应用，显著提高了冠心病介入治疗的安全性和疗效，但采用PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全仍未见报道.我们回顾性总结分析我院1990年以来采用PTCA、支架治疗74例冠心病LVEF≤40%患者的疗效.

　　1　对象和方法

　　1．1　对象　1990-01～1997-12我院所有452例冠心病行PTCA治疗中，左室造影LVEF≤40%患者共74例（16.3%）.所有患者均有心绞痛或心衰症状.急性心梗不超过3wk，左主干病变除外.

　　1．2　方法　采用标准技术行PTCA,支架植入治疗.1990～1992患者只进行病变处球囊扩张，1993年以后PTCA均在支架支持下（by-stand）进行，是否植入支架，由术者在术中决定.支架植入指征包括：大血管denovo病变预防再狭窄，球囊扩张后残余狭窄≥30%，明显夹层形成，急性或濒临闭塞.单纯PTCA患者常规使用阿斯匹林、肝素.植入支架患者1995-12以前应用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、华法令抗凝、抗血小板治疗.1996-01以后，术前3d开始使用阿斯匹林、噻氯匹啶，术后皮下注射低分子肝素（4000U，2次/d）2wk～4wk.1例患者应用定向旋切术，1例患者应用冠脉内高速旋磨术，1例3支病变患者术前预防性植入IABP，在IABP支持下成功处理三支病变血管.多支病变患者首先处理“罪犯”血管，术中视患者病情尽可能同时处理其它病变血管，5例多支病变患者术前计划分两次处理所有病变.慢性闭塞病变造影形态不良者一般不处理.

　　1．3　标准　LVEF测量：右前斜30°行左室造影，采用面积-长度法计算EF值.病变成功：狭窄减轻≥20%，残余狭窄率≤50%.病例成功：≥1支病变血管扩张成功，症状改善，无严重并发症如死亡、急性心梗、需急诊CABG.完全血运重建：所有冠脉主干及其主要分支残余狭窄均≤50%.临床复发：术后心绞痛或心衰症状重新出现或加重.

　　1.4　随访　所有患者出院后通过门诊复诊、电话或通信随诊，记录死亡、急性心梗、CABG以及临床复发.

　　统计学方法：计量资料用X±s表示.计数资料组间比较采用χ²检验方法，计量资料自身病例对照采用配对t检验，Kaplan-Meier法估测生存率.

　　2　结果

　　在74例患者中，86%有心梗史，74%为多支病变，其中3支病变占45%，50%病例有闭塞病变（Tab1）.LVEF(29.0±8.6)%,（6～40）%.

表1　冠心病左心功能不全患者74例的特点

　　tab1　Clinical characteristics of 74 CHD patients

　　2．1成功率　15例1990～1992完成，59例（80%）1993年以后在支架支持下完成.34例（46%）患者植入支架50个（1.5个/例），denovo24，≥30%残余狭窄15，明显夹层8，濒临闭塞2，急性闭塞1.支架种类包括：Cordis28，NIR9，Palmaz-Shartz6，Wallstent3，Wirtor1.

　　病例成功率为89.2%，靶血管成功率88.2%，靶病变成功率89.5%，其中闭塞病变成功率71.4%，狭窄病变成功率94.3%（P＜0.05，Tab2）.55例多支病变患者，15例（20.3%）血运完全重建.

表2　PTCA，支架治疗结果

　　tab2　Success rate of PTCA and stenting

　　2．2　并发症　1例植入2个支架患者，采用早期抗血栓方案，术后第16日发生Q波心梗死亡.1例单纯PTCA患者手术当日发生非Q波心梗（Tab3）.

表3　PTCA，支架治疗74例冠心病左室功能不全并发症

　　tab3　Procedure related complications in 74 patients

　　2．3　心功能改变　66例治疗成功患者，NYHA分级术前1.9±1.0，术后6mo改善为1.5±0.8（P＜0.01）.40例NYHA分级≥2患者，29例（72.5%）心功能改善，NYHA分级减少≥1级，11例（27.5%）不变.NYHAⅠ级26例，23例（88.5%）不变，3例（11.5%）心功能恶化，NYHA分级增加≥1级.

　　2．4　长期疗效　治疗成功患者66例，均随诊6mo以上，平均随诊时间29±23mo（6mo～96mo），生存率为87.9%，临床复发率30.3%，其中22.7%在术后6mo内复发，7.6%术后＞6mo复发.单纯PTCA治疗组32例，4例死亡，均为心源性，各种心脏事件（死亡、急性心梗、PTCA，CABG,临床复发）发生率43.8%（14例）.支架组34例，4例死亡，其中1例植入3个支架患者，采用早期抗血栓方案，术后27d猝死，支架血栓引起.1例术后56d死于脑梗塞.其余2例为心源性死亡，各种心脏事件发生率23.5%（8例），低于单纯PTCA治疗组（P=0.08，Tab4）.Kaplan-Meier法计算，1，2，4a估测生存率分别为90%，83%和81%（Fig1）.

表4　PTCA，支架治疗成功患者66例随诊记录表

　　tab4　Follow-up data in 66 patients with clinical success

图1　66例PTCA结合支架治疗成功患者生存率

　　fig1　Total acturial survival rate and event-free rate

　　of 66 patients with clinical success

　　3　讨论

　　冠心病左室功能不全患者，药物治疗疗效差.据报道^［1～3］，LVEF≤0.35～0.4患者，四年存活率仅为35%～60%.现已清楚，冠心病左室运动障碍存在3种机制：疤痕形成、心肌晕厥和心肌冬眠.前者为不可逆病变，后二者心肌仍然存活，为可逆病变.冠心病左心功能不全患者，常同时存在疤痕心肌和存活心肌，血运充分重建后，存活心肌功能恢复正常，左室功能改善^［4～6］.业已证实，采用CABG重建血运后，能提高左室功能不全患者长期生存率^［1，3］.就我们所知，这是首次报道PTCA结合支架治疗LVEF≤40%患者，病变成功率89.5%，病例成功率89.2%，围术期死亡率1.4%，急性心梗发生率2.7%，无1例需急诊CABG.血运重建成功患者，心功能改善，73%心衰患者NYHA分级减少≥1级，随诊(29±22)mo，88%患者存活，无心脏事件存活率69%.

　　围术期死亡率：冠心病左室功能不全患者，多有心梗史，病变广泛，常有闭塞病变，手术死亡率高于心功能正常组.本组病例手术死亡率仅为1.4%，明显低于以往报道的2.4%～7%^［7～11］.可能的原因为：①支架广泛应用.已往报道显示，左心功能不全患者PTCA后一旦发生急性闭塞，循环功能迅速恶化，死亡率极高^［8，9］.本组病例中46%例植入支架，特别是明显夹层、濒临闭塞和急性闭塞病变迅速植入支架，有效地预防和治疗急性闭塞，从而降低PTCA死亡率.②技术熟练.Stevens等^［7］证实，在“学习曲线”的初始阶段对左室功能不全行PTCA治疗，死亡率明显增高.本院是在PTCA开展5a后才开展对左室功能不全患者治疗，且大多数病例在1993年以后完成.

　　远期疗效：Maiello等^［9］报道EF0.3±0.05成功行PTCA治疗后，随诊29mo死亡率为17%.Kohli等^［10］报道55例EF为0.27±0.06患者PTCA治疗成功后，21mo死亡率为23%.本组病例EF，随诊时间与上述报道相似，但死亡率低.比较支架组和单纯PTCA组，前者除外亚急性支架血栓，心脏死亡率、心脏事件发生率均低于后者.由于PTCA后心脏性死亡常常是再狭窄的临床表现，随着支架普遍应用，植入技术和抗支架血栓治疗方案的改进，支架治疗可望进一步提高PTCA治疗左室功能不全患者生存率和生活质量.

　　PTCA治疗左室功能不全的地位.迄今为止，尚无PTCA与CABG或药物治疗左室功能不全的对照研究，PTCA改善左室功能不全患者生存率作用有待进一步肯定.本研究显示，PTCA结合支架治疗EF≤40%患者，4例生存率为81%，高于CASS^［1］报道CABG治疗效果（72%），而且围术期死亡率低.Munger等^［12］曾回顾性对比100例PTCA,100例CABG治疗左室功能不全患者生存率，显示前者略低于后者，但未达统计学意义.

　　本研究表明，PTCA结合支架治疗冠心病LVEF≤40%患者，成功率高，危险性低，长期生存率高.

　　作者简介：贾国良，男，1943-10-18生，河北省河间县人，汉族.1968年第四军医大学毕业，教授，主任医师，博士导师.发表文章150篇.电话:(029）3375184

　　作者单位：第四军医大学西京医院心血管内科，陕西　西安　710033

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