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桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由日本学者Hashimoto首次提出，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，其发病率为1%～2%，男女比例可达1∶5～1∶10，中青年女性是HT的高发人群[1]。HT以血清中存在高滴度的过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）为主要特征，多数患者的甲状腺功能正常，部分患者可发展为甲状腺功能减退，甚至甲状腺癌[2]。中医无HT的病名记载，根据HT的临床表现，可将其归于中医“瘿病”范畴。本文主要探讨西医治疗HT的局限性，并结合中医对HT的病因病机认识，探析中医论治HT的方法及优势。
1 西医治疗桥本甲状腺炎的局限性
西医认为HT的发病机制复杂，主要与甲状腺淋巴细胞浸润有关，其中细胞免疫和体液免疫均发挥重要作用，淋巴细胞可直接对甲状腺细胞产生毒性，还能通过产生TPOAb、TGAb等抗甲状腺自身抗体，导致甲状腺细胞凋亡，进而损伤甲状腺功能，最终导致患者甲状腺功能减退，HT患者需要终身服药或接受手术治疗，若未及时得到干预，可能发展为甲状腺癌，对患者造成严重危害[3]。由于HT的致病机制尚不明确，目前尚无针对病因的治疗方法。《中国甲状腺疾病诊治指南》指出，HT发病隐匿，早期患者多无临床表现，多数患者因TPOAb和TGAb滴度增高而确诊，而各项甲状腺功能指标正常，此时不需要治疗，只需要随诊观察即可；随着病情进展，患者出现甲状腺功能异常或甲状腺肿大时，须纠正甲状腺功能，改善患者临床症状；当患者甲状腺肿大显著、疼痛、气管压迫时，可以考虑手术切除。术后患者往往发生甲状腺功能减退，需要甲状腺激素长期替代治疗[4]。《成人甲状腺功能减退症诊治指南》指出，对于轻度亚临床甲状腺功能减退患者[促甲状腺激素（TSH)<10 mU/L]，若伴有甲状腺功能减退症状，TPOAb阳性，应予左甲状腺素（L-T4）治疗[5]。L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物，通过补充甲状腺激素以维持机体激素水平的平衡和稳定。相关研究表明，L-T4可通过补充甲状腺素间接提升三碘甲状腺原氨酸水平，具有胃肠道吸收好、血药浓度稳定、血清半衰期长等优势，对改善患者甲状腺功能有重要意义[6]，但长期应用可能会引起心动过速、心悸、心律不齐等甲状腺功能亢进相关症状[7]。
综上所述，西医治疗HT以对症治疗为主，对于大多数无临床症状且甲状腺功能正常的HT患者及亚临床甲状腺功能减退患者则难以取得显著疗效[8]。此类患者病情会继续进展，最终导致病情难以控制，因此早期治疗是治疗HT的关键，西医具有一定局限性。
2 中医论治桥本甲状腺炎概况
2.1 中医论治桥本甲状腺炎源流
桥本甲状腺炎主要表现为甲状腺对称性肿大，可归于中医“瘿病”范畴。中医治疗瘿病历史悠久，《诸病源候论》《济生方》《外科正宗》等著作中均有相关记载。中医治疗药物众多，如《本草择要纲目》记载黄药子具有凉血降火、消瘿解毒之功，《外科正宗》记载的海藻玉壶汤主治气滞痰凝之瘿瘤，具有化痰软坚、消瘿散结之功，方中海藻、昆布等消痰软坚散结、利水消肿。《外台秘要》《备急千金要方》中有数十首治疗或调理瘿病的方剂。现代中医治疗HT的经验方众多，包括中药甲宁、抗炎消瘿方、祛瘀消瘿颗粒等，动物实验研究表明，以上药物可降低自身免疫性甲状腺炎模型动物TGAb、甲状腺微粒体抗体水平，纠正甲状腺激素和抗体水平[9,10,11]。由此可见，中医治疗HT历史悠久，方法众多。
2.2 既病防变思想在治疗桥本甲状腺炎中的应用
临床上HT患者病情呈进行性发展，西医在HT早期阶段尚无有效治疗手段，导致病情无法得到及时控制。中医认为疾病处于不断变化、发展的过程中，应从整体把握病情，在疾病的不同时期采取不同的治疗手段。《黄帝内经太素》言：“身病国乱，未有毫微而行道者，古之圣人也。病乱已微而散之者，贤人之道也。”中医认为应在疾病早期采取积极治疗以防止病情继续发展，即所谓既病防变。相关研究表明，中药治疗可以改善HT患者的自身免疫状态，降低甲状腺自身抗体滴度，消除甲状腺肿大和结节，改善临床症状，阻止或延缓HT的发生和发展，其中对早期患者的干预治疗效果较好[12]。相关研究表明，HT是甲状腺癌的高危因素或发生甲状腺癌的前期阶段[13]，而在抗肿瘤方面中药具有多途径、多靶点、多通路的特点，中药单体有效成分中的多糖、腺苷、碱化物等具有抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡等作用，还能调节机体免疫功能，帮助患者延缓或阻断病情，改善预后[14]。由此可见，中医治疗在延缓HT患者病情发展或阻断病情上也具有一定优势。
3 中医对桥本甲状腺炎病因病机的认识
中医认为HT的发病与情志、环境等因素密切相关。《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”情志内伤是HT发病的关键因素。随着工作、生活压力的增加，患者长期处于压抑状态，而长期情志抑郁或急躁易怒会损伤肝脏，肝主疏泄，可调畅人体气机，肝失疏泄，气机不畅，积聚于颈前，则易发为本病。《诸病源候论·瘿候》指出“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，表明地理环境和饮食也是本病的致病因素。《外科正宗·瘿瘤论》云“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏血、浊气、痰滞而成”，指出气滞、痰凝、瘀血是本病的关键病因。
唐汉钧教授认为桥本甲状腺炎病位主要在脾，脾气亏虚是本病的主要病机[15]。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾为生痰之源，脾失健运则痰浊内生，进而影响肝脏正常疏泄，导致气滞，久则血脉瘀阻而发病。程益春教授及张冰教授认为HT首先从肝起病，患者因情志不遂导致肝失疏泄，肝郁气滞，日久则横逆犯脾，致脾失健运，津液不能正常运化，聚而成痰，痰气交阻，凝结于颈前，形成肿块，发为本病，若病程日久则肾脏失养，导致病情进一步加重[16,17]。李红教授及钱秋海教授认为HT的发病与个人体质有关[18,19]。《素问·评热论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”HT患者先天不足，正气亏虚，易受外邪入侵，致各脏腑功能失调，形成气滞、痰凝、血瘀，久而伤阴耗气，进一步加重病情，导致治疗困难。综上所述，中医认为HT与肝、脾、肾的功能失调有关，病机为肝郁气滞、脾失健运、肾脏失养，导致气滞、痰凝、血瘀聚集于颈部而发为本病。
4 中医治疗桥本甲状腺炎
中医各家治疗桥本甲状腺炎方法不同，或对HT进行辨证分型治疗，如张金梅等[20]将HT分为肝郁气滞型、血瘀痰凝型、气郁痰阻型3型，陶冬青等[21]将HT分为气郁痰阻型、痰结血瘀型、气阴两虚型、脾肾阳虚型4种证型；或将HT进行分期治疗，如亓鲁光教授及张兰教授将HT分为早、中、晚3期进行治疗[22,23]。笔者认为HT的发生、发展变化均与肝、脾、肾有关，应从肝、脾、肾分别进行论治。
4.1 从肝论治
肝为将军之官，主疏泄，具有调畅全身气机的功能，可以促进机体气血的正常运行及体内津液的正常输布，并调畅情志。正如《证治要诀》所言：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气顺矣。”郭俊杰教授认为治疗HT应首先恢复肝的疏泄功能，使气机升降有序，痰瘀自然消除[24]。从肝论治HT的常用方剂包括柴胡疏肝散、四逆散、小柴胡汤等，常用药对包括柴胡加白芍、橘叶加郁金等，常用中药包括柴胡、白芍、川芎、陈皮、夏枯草、黄芩、郁金、香附等。
4.2 从脾论治
脾为仓廪之官，主运化，具有运化水谷精微及水液的功能。脾为后天之本，气血生化之源，《脾胃论》有言“内伤脾胃，百病由生”。脾与肝的关系密切，肝的疏泄功能有助于脾的运化。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此，从脾论治HT要补脾健脾，常用方剂包括二陈汤、逍遥散、参苓白术散等，常用药对有黄芪加山药等，常用中药包括半夏、陈皮、党参、白术、茯苓、甘草、当归、丹参、太子参等。
4.3 从肾论治
肾为作强之官，主水，主生长发育，具有调节水液代谢，促进人体正常发育的功能。《素问·逆调论》言“肾者水脏，主津液”，肾的气化功能可维持体内津液代谢平衡，若肾虚则气化功能失调，津液失衡，水湿停聚。肾为先天之本，依赖脾胃运化的水谷精微滋养，肾为肝之母，若肝失疏泄，子病及母，也会累及肾脏，导致肾虚，使HT病情加重或复发。因此，从肾论治HT当从补肾健脾入手，常用方剂包括金匮肾气丸、阳和汤、地黄汤等，常用药对有枸杞子加山茱萸等，常用中药包括熟地黄、枸杞子、仙茅、杜仲、淫羊藿、巴戟天、牡蛎、肉苁蓉、何首乌等。
5 小结
综上所述，HT作为一种自身免疫性疾病，西医目前尚无根治办法，在疾病初期往往只能随诊观察。中医认为HT与肝、脾、肾关系密切，治疗应从肝、脾、肾论治，以求整体审查，治病求本，既病防变，在早期就采取积极治疗手段以延缓病情发展，进而调节人体免疫功能，防止疾病复发。
来源：中国民间疗法 作者：董佳妮
辽宁中医药大学附属医院
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