|
试论《易经》三原则在《伤寒杂病论》中的体现
《易经》是中国古代哲学之集大成者, 《易经》三原则指:变易;简易;不易。是对《易经》认识事物发生、发展、变化及其规律的高度概括, 对于观察、认识事物及其规律有提纲挈领的作用[1]。中医学以古代哲学之阴阳、五行、天地人“三才”[2]等理论为基础, 与《易经》所包含的哲学思想关系十分密切。正如张景岳所言:“《易》具医之理, 医得《易》之用……医不可以无《易》, 《易》不可以无医, 设能兼而有之, 则《易》之变化出乎天, 医之运用由乎我”[3]。《伤寒杂病论》即《伤寒论》与《金匮要略》的合称, 既是六经辨证之法门, 又是脏腑辨证之先驱, 其言简而意赅, 虽无明文论及《易》学, 无援引《易经》内容, 然其前后联系广泛, 在字里行间将《易经》三原则展现得淋漓尽致。概述于下。
变易——恒动观
变易即变化, 《周易·系辞上》曰:“变化者, 进退之象也”[4]217, “道有变动故曰爻”[4]250, 易以阴爻 (--) 、阳爻 (—) 成卦, 说明事物处于不停的运动变化之中。《伤寒杂病论》立足于天人相应、人身整体, 全面论述了外感热病、内伤杂病过程中, 表里出入、虚实转化、阴阳盛衰、邪正消长等的动态变化。
1.六经脏腑, 动态把握
《伤寒论》以六经钤百病, 括百病于六经, 在六经上求根本, 突出了六经辨证的特点[5], 言变多而言常少[6]5, 其发病、传变、辨证、治疗中, 处处体现恒动观[7], 又掺杂了失治、误治等众多因素。以传变为例, 传变与否, 当以脉症为凭, 脉静为未传, 脉数急为已传。颇欲吐, 若躁烦者, 为已传;阳明、少阳证候不见者, 为不传。又如第159条表证误治, 致“下利不止, 心下痞硬”[8]154, 历经泻心法、下法、理中法而利不止反甚, 张仲景以“此利在下焦”而用赤石脂禹余粮汤, 涩滑固脱, 填补下焦。并补充说明若服赤石脂禹余粮汤而下利仍不止者, 当用“利小便以实大便”的治法, 完整论述了张仲景辨治伤寒误下致利的动态诊疗过程与思路。
《金匮要略》以脏腑论杂病, 脏腑各有五行属性, 处于动态平衡与消长中, 如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“夫治未病者, 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”[9]19, 正合《素问·玉机真脏论》:“五脏有病, 则各传其所胜”[10]39所言, 其用药方面, 以入肝之酸以补其本, 以入心之焦苦实其母, 益以入脾之甘药调中, 是以恒动的思维, 把握病情变化。故病证在发展、治疗过程中时刻变化, 以六经传变和脏腑关系来知其常、达其变。
2.失治误治, 病证多变
《伤寒杂病论》所载失治误治内容颇多, 《伤寒论》明确记载误治共69条, 包括误汗19条、误吐11条、误下44条;《金匮要略》明确记载误治共16条, 包括误汗10条、误吐2条、误下6条。如《伤寒论》第149条“伤寒五六日, 呕而发热者”[8]147, 病在少阳, 却误用下法, 而有病机大体不变的“柴胡证仍在者”, 或误下邪陷, 分为水热互结于胸膈的大陷胸汤证与气机痞滞中焦的半夏泻心汤证。又如阳明病三清法, 第221条阳明热证误下后, 或热留胸膈成栀子豉汤证, 或热炽津伤成白虎加人参汤证 (222条) , 或为水热互结兼阴伤的猪苓汤证 (223条) 。既是动态变化, 又有明晰的规律, 是有常有变。
《金匮要略》之“百合病”治法, 若百合病未经误治, 以百合地黄汤润养心肺, 凉血清热;误汗则以百合知母汤补虚清热, 养阴润燥;误下则以滑石代赭汤养阴清热, 利尿降逆;误吐则以百合鸡子汤养阴除烦;经久不解, 变成渴者, 以百合洗方清热养阴润燥;若渴不差者, 以瓜蒌牡蛎散生津止渴, 引热下行;若百合病变发热者, 则以百合滑石散养阴清热。
3.治随证变, 方随法更
张仲景在《伤寒论》中处处示人“活”法, 随着病机、主证、兼证以及变证等的变化而改变主方、加减药物、增减剂量及合并运用方剂[11]。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35至第40条, 先以小青龙汤治外寒内饮的支饮, 若“误施于不足之人”, 易生冲气上逆之变证, 则改桂苓五味甘草汤以通阳和阴;若冲气已平而支饮复作, 则去桂加姜、辛以散寒泄满、蠲饮止咳;若药后咳止, 不渴而呕, 当加半夏以去水止呕;若水去形肿者, 则加杏仁清除余邪, 兼宣利肺气;若支饮挟热者, 则加大黄苦寒泄热。是治随证变, 把握诊疗的恒动观。
《伤寒杂病论》记载或然证、加减法的方证十余个。包括《伤寒论》第40条小青龙汤证、96条小柴胡汤证、316条真武汤证、317条通脉四逆汤证、318条四逆散证、386条理中丸汤法、393条枳实栀子豉汤证7个方证;《金匮要略》的防己黄芪汤证、黄芪建中汤证、厚朴七物汤证、当归生姜羊肉汤证、己椒苈黄丸证、越婢汤证、白术散证、竹叶汤证、竹皮大丸证等11个方证[12], 都体现了药随证变的恒动观。论中仍有用药因年龄、体质而变的记载, 例如《伤寒论》四逆汤方后:“强人可用大附子一枚, 干姜三两” (29条) ;若脾胃虚弱, “设当行大黄芍药者, 宜减之” (280条) ;《金匮要略》小青龙加石膏汤方后:“强人服一升, 羸者减之, 日三服, 小儿服四合”, 升麻鳖甲汤“老小再服”等。
简易——辨证观
简易, 即化繁为简。《周易·系辞上》:“是故, 易有太极, 是生两仪, 两仪生四象, 四象生八卦”[4]229。把握事物发生、发展、变化的规律与实质、原则与原理, 可透过现象看本质, 避开繁杂的表象与变化。《伤寒论》各篇以“辨”字冠首, 全书贯穿着“辨”的精神, 六经病篇与霍乱、劳复等在内的398条, 仅13 404字, 十分简要[6]6, 如严器之云:“《伤寒论》十卷, 其言精而奥, 其法简而详”[5]。
1.六经提纲, 总领全篇
《伤寒论翼》曰:“盖伤寒之外皆杂病, 病名多端, 不可以数计, 故立六经而分司之”[13]。六经均有其提纲, 如“脉浮, 头项强痛而恶寒”是太阳病表证要点;“胃家实”, 说明阳明病是以阳明经及胃肠的实证、热证为特征;少阳病则是以口苦、咽干、目眩等少阳胆火内郁, 郁而难发, 枢机不利为特征;太阴病以腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛等太阴虚寒证候为特征;少阴病则以脉微细, 但欲寐, 手足逆冷等少阴阳虚为特征;厥阴病以“消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔”[8]357等寒热错杂证候为特征。掌握六经提纲证, 可从整体上把握病证发展过程中的层次与阶段, 如陈亦人《伤寒论求是》曰:“六经病, 实际是六经所属脏腑经络病理反应的证候概括, 辨清病在何经, 就能明确主治方向, 避免药石乱投”[6]6。
2.谨守病机, 参考主证
《素问·至真要大论》曰:“谨守病机, 各司其属”[10]188。既有病机同而主证异者, 也有病机异而主证同者。如《金匮要略》肾气丸所治病证, 包括阴损及阳, 气化不利之“少腹拘急, 小便不利”;肾阳不足, 温煦失职之脚气上入, 少腹不仁;痰饮病, 气不化水, 水气凌心之“短气有微饮”;或气不摄水亦不化津之“消渴, 小便反多”;或膀胱气化无力, 小腹拘急, 小便不通之妇人转胞, 虽主证不同, 然而病机相同, 故均可使用肾气丸。
《伤寒论》论“厥”最详:337条曰:“凡厥者, 阴阳气不相顺接便为厥。厥者, 手足逆冷是也”[8]370。明确指出其病机为阴阳气不相顺接, 而其主证为手足厥冷。又详细论述各类厥证:如热郁致厥的白虎汤证、阳虚阴盛的四逆汤证、血虚寒凝的当归四逆汤证、冷结膀胱关元致厥、因痰食致厥的瓜蒂散证、水停致厥的茯苓甘草汤证、气滞阳郁致厥的四逆散证等。
3.把握规律, 察异求同
《伤寒杂病论》言精理奥, 法简而详。如表里先后缓急治法, 以主者、急者为先, 次者、缓者为从。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第10条:“问曰:病有急当救里救表者, 何谓也?师曰:病, 医下之, 续得下利清谷不止, 身体疼痛者, 急当救里;后身体疼痛, 清便自调者, 急当救表也”[9]34。如《伤寒论》164条:“伤寒大下后……表未解也, 不可攻痞, 当先解表, 表解乃可攻痞”[8];仍有表里同病, 表里同治者, 如桂枝人参汤证 (163条) 等。又相似证有诸多鉴别要点, 如太阳蓄血证与蓄水证, 区别在于小便利与不利, 病在血分与气分;太阴与少阴病均有自利, 其鉴别在于不渴与渴, 其脉是否沉微, 是否影响津液的输布。又有阳明燥结证, 在可攻与不可攻未决之际, “与承气汤”试探之, 若腹中转气者, 是燥屎已成, 乃可攻下。张仲景在《金匮要略》中提出:“病痰饮者, 当在温药和之”, 表明痰饮以温化为总治则, 又因病位、病机不同, 治法有别。如短气有微饮者, 有因中阳不运, 水停为饮而致者, 其本在脾, 有心下逆满起则头眩等症状, 予以苓桂术甘汤, 健脾利水;因下焦虚寒, 不能化水, 水饮凌心者, 有畏寒, 小腹拘急等症, 予以肾气丸, 温阳蠲饮, 均是在整体中找规律, 是求其同;在规律中鉴别应用, 是察其异。
不易——整体观
不易, 指相对不变, 而非绝对不变。这里的不易, 是指事物的万千变化是亘古不变的。正因病证变化万千, 仲师明训大法:“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”;《伤寒论》在治法上确立了两个前提:一是“阴阳自和”, 二是“扶阳气, 护胃气, 存津液”, 也是学习《伤寒论》必须遵守的几个法则[5]31, 以不变应万变。
1.观其脉证, 知犯何逆, 随证治之
病证的表现, 随感邪轻重、体质、误治的方法及使用的药物等内外多种因素而变化, 如16条曰:“太阳病三日, 已发汗, 若吐, 若下, 若温针, 仍不解者, 此为坏病……观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”[8]93, 虽言变证治法, 然以此思路拓展应用于所有病证, 则以四诊所采集的信息为凭, 仔细思索, 辨证论治的大法始终不变, 掌握此法则, 才能运筹帷幄, 游刃有余。
张仲景论述十分严谨, 如方证中有主之、宜、可与等区别, 其中《伤寒论》“主之”条文135条, “宜”条文66条;《金匮要略》“主之”条文169多少条, “宜”条文21条。张仲景以“主之”立论者, 多示人以规矩, 然其中亦有灵活, 如《伤寒论》第40条:“伤寒表不解……小青龙汤主之”, 既有或然症, 也有加减法, 故可理解为“加减小青龙汤主之”, 则是示人以灵活;张仲景也用“宜”“可与”立论, 主要示人以灵活, 如宜桂枝麻黄各半汤 (23条) 、可与桂枝汤 (15条) 、桂枝汤加厚朴杏子佳 (18条) 等, 若细细品味, 是证之表里、虚实、寒热自然有定论, 则灵活中也有规矩。
2.阴阳自和, 治病求本
《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘, 精神乃治, 阴阳离决, 精气乃绝”[10]6。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“阴阳相得, 其气乃行, 大气一转, 其气乃散”[9]289。又曰“有阳无阴, 故称厥阳”, 是以“厥阳”为例, 举例说明阴阳失衡是杂病的总病机, 间接说明阴平阳秘, 阴阳平衡是保身却病之根本。又如《伤寒论》58条曰:“凡病, 若发汗, 若吐, 若下, 若亡血, 亡津液。阴阳自和者, 必自愈”[8]167。其意义在于说明:治病求本, 本于阴阳, 阴阳自和则病愈, 正如《文子译注·上仁》所言:“天地之气, 莫大于和。和者, 阴阳调”[14];阴阳不和则病不自愈, 依靠针灸或汤药等, 使其阴阳和则愈, 《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳”[10]13, 因此, 在治疗时, 要从纠正阴阳失衡入手, 方可得其要领。
3.扶阳气, 护胃气, 存津液
伤寒, 广义之词, 实则包含六淫所伤。 (1) 扶阳气:若确属寒邪为患, 必定伤阳遏阳, 阳气损伤为主;又时医误治者多, 误下、误汗、误吐, 均会损伤阳气, 因其直观, 故扶阳气治法为大多数学者所接受。 (2) 护胃气:脾胃为后天之本, 有胃气则生, 无胃气则亡, 不论寒邪伤阳, 或以寒凉之药攻其热, 亦要顾护胃气, 论中方药配伍及煎服法论述详尽。 (3) 存津液:然寒邪束表, 阳气郁遏, 化热内传, 或热邪直入其里, 耗伤津液;或寒邪伤阳, 阴无维系而亡失;或误治耗伤阴液, 则须存津液。如陈修园《医学三字经》曰:“存津液是全书宗旨”[15], 《冉注伤寒论》曰:“一部《伤寒论》, 始终均是救津液”[16], 均是读于无字之处。“扶阳气, 护胃气, 存津液”的精神, 要作为一个整体来看, 也强调人是有机整体, 不可脱离人这个整体来孤立地看待疾病。因此, 提出了“扶阳气, 护胃气, 存津液”的法则。若悖离此法则, 则顾此失彼, 很可能在治疗中损伤正气, 若正气先伤, 则抗邪无力, 而导致了邪气发展, 则使治疗处于被动[5]31。
小结
《伤寒论杂病论》创立六经辨证、脏腑辨证方法, 其字里行间, 不论是六经传变、脏腑相关、辨证论治, 还是方药加减运用、相似证候的鉴别, 各种病态关联、邪正盛衰的动态变化, 以明疾病之所在, 证候之进退, 预后之吉凶, 从而厘定正确的治法, 处处体现了中国古代哲学思想, 将《易经》三原则——变易、简易、不易体现得淋漓尽致。谨呈管见, 求教于前辈。
来源：中华中医药杂志 作者：邓丹芳 王小琴 王岚 金善善 朱国双 孙龙 林腊梅
|
