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经典方剂利弊论
经典方剂简称经方, 现今特指汉代“医圣”张仲景所创之方[1]。因经方疗效显著, 配伍精简, 故而一直沿用至今, 广泛运用于现代中医临床治疗当中。然而, 随着现代医学和科研手段的普及, 学术交流的增多, 人们对疾病的认识更为深刻, 治疗经验也更为丰富, 继而创立出大量的验方, 缩减了经方的运用比例。另外, 在临床上存在许多经方或者是经方对应的中成药运用不合理的现象[2,3], 使得一些医者和患者对经方的疗效持有怀疑态度。故而, 在临床中如何更合理地使用经方, 如何把经方的价值发挥到最大化, 是目前中医临床亟待解决的一个问题。对此, 笔者查阅近二十年的文献, 发现鲜有学者去探讨经方的合理使用问题。所以笔者通过论述经方的利弊, 进而扬长避短, 探寻临床上合理使用经方以及把经方功效发挥最大化的方法, 也通过对经方利弊的阐述, 得出一些中医学发展的心悟和观点。
经典方剂的优势性
1. 经典方剂与循证医学
循证医学 (evidencebased medicine, EBM) 即为遵循证据的临床医学, 虽然精准医学的提出给EBM带来了很大的冲击, 但EBM依旧是当今医学进步和发展的主导方向。EBM经过20年的迅速发展, 建立起了相对完善的疗效评价体系, 被世界多国医务人员所接受和运用, 是医学史上的一次巨大飞跃。中医学作为中华民族创立的一门具有独特体系的临床学科, 由于没有统一的疗效评价体系, 其临床疗效一直是被世人所质疑的一点, 这使得中医学的普及和国际化陷入了一定的瓶颈, 所以在中医学当中引入EBM, 与现代医学进行有效的接轨, 具有很大的意义。
当然, EBM与中医学结合是需要一定媒介的, 而笔者认为, 经方就是这个良好的媒介, 原因阐述如下:第一, 从古代的角度来看, 张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中所载之方, 并非仅为张仲景一人的临证观点, 而是其总览古人优秀的医疗经验, 并将这些经验结合自己的心得付诸于临床实践中, 经过数年反复的验证, 反复的评价疗效, 最终将有证据证明确有疗效的方剂, 载入了《伤寒论》与《金匮要略》中。所以, 经方是通过大量临床证据, 证明了其对于相应的症状确有良好疗效的方剂, 这本就是一种“循证医学”概念的体现。第二, 从现代角度来看, 经方由于其疗效确切, 并且处方精简, 便于研究, 故而现代学者大多选择经方进行科学实验研究。另外, 现代许多医家, 尤其是“经方派”, 在临床中依旧大量使用经方或经方对应的中成药, 这就给经方在现代提供了许多临床试验的机会。数量众多的经方实验和临床试验带来了大量的样本和前瞻性研究, 这对于经方的随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) 设计是有极大好处的, 而高质量RCT带来的经方系统性评价或Meta分析就更有说服力。而系统性评价与Meta分析均为EBM的Ⅰ等级证据, 是中医学与EBM交汇关键的一步。并且许多以经方为基础的临床试验同质性较好[4], 也为中医的循证性评价打下了一定的基础。
基于以上原因, 说明经典方剂很有可能是建立中医学与EBM紧密联系的一个桥梁。所以经方的使用, 在前有古人经验、后有循证系统评价的基础上, 对于确保临床疗效这一方面更有把握, 更有高度的可信性和可行性。并且, 经方的使用对于中医药的普及和国际化更有帮助, EBM的介入使经方的运用不再是从前的“经验说”, 而是变为有力的“证据说”, 这让临床医生对于患者病情的解释更具有说服力, 也将极大地提高患者对经方的信心, 继而加速中医药的普及和发展。
2.经典方剂给临床带来的启示
如果说张仲景开创了中医学辨证论治的先河, 则经方就给后世很多证型和疾病的治疗带来了丰富的治疗思路和指导思想。如, 半夏泻心汤类辛开苦降、调和寒热的配伍原则与治疗方法, 体现了脾胃之病寒热错杂的特性, 故目前调和寒热阴阳仍是治疗脾胃病的重要法则, 而半夏泻心汤则被誉为脾胃病治疗之祖方, 临床中疗效甚佳。又如, 桂枝汤、小柴胡汤之调和营卫与和解少阳的思想, 也被广泛运用于中医临床各种疾病的治疗中, 并且由于其组方精简合理, 疗效明确, 后世暂时没有方剂可以企及和超越。与此同时, 经方中也能体现中医学整体观念的思想, 如四逆汤中生附子、干姜相须为用, 回阳救逆;小柴胡汤中柴胡、黄芩一散一清, 驱散表里之邪;小青龙汤中散中有收, 配伍酸收之白芍、五味子, 防治辛散太过耗伤肺气;大黄附子细辛汤中大黄配伍附子, 去性取用, 使大黄通下而不伤阳。以上仅仅是经方配伍规律的一部分, 却把中医学整体观念的思想体现的淋漓尽致, 君、臣、佐、使各司其职, 不仅给后世医家留下了诸多疗效卓越的药对, 也为后世方剂的配伍提供了相应的方法和启示, 是方剂初学者必学的精髓所在。
经方不仅有字面上的内容, 也还有许多潜在的内涵尚待挖掘。如, 张仲景并没有直接阐述经方中附子的配伍规律, 而经过探索发现, 附子在发挥不同功效时其配伍是不一致的[5]。附子在回阳救逆时需使用生附子, 并需配伍干姜;附子发挥温阳散寒之功时, 需要炮制入药, 且多配伍生姜、炙甘草等, 而炮附子剂量大小不一, 治疗的证型也不同, 以上依据就良好地指导了附子在现代临床中的运用。另外, 《伤寒论》和《金匮要略》中对经方的描述为古文言文, 很多字词并非其表面的含义, 其中可能有更深层次的含义尚待挖掘, 如, 小柴胡汤原文中“往来”一词, 现代看来有“节律性”或“时发时止”之意, 故小柴胡汤也被应用于有节律的失眠和时发时止的癫痫的治疗中, 并取得良好的效果[6,7], 体现了经方在临床中运用的广阔前景, 也证明了经方确有很大的潜在作用和价值。
经典方剂使用过程中存在的一些缺陷
1. 经典方剂的使用不当
1.1 经典方剂的剂量含糊不清
古语有云:“中医不传之秘在于用量”, 可见, 方剂中药物的剂量是十分重要的。经方由于年代久远, 张仲景所著书中的计量单位与现今有着很大的差别, 为方便经方的现代运用, 许多学者对经方的用量进行了探究。然而, 探究的结果却莫衷一是, 《方剂学》教材、《中医方剂大辞典》等著作的编者认为, 经方中1两应换算成现在的13.92g左右[8,9], 但有的学者认为经方1两应该相当于现代的15.6g左右[[10]], 而刘弘毅等[11]通过观察药物实际溶出率和古今煎药、服药的差别, 认为临床中经方1两换算成小于5～8g或6～9g较为合适。说法不一的研究结果给经方剂量的换算带来了一定的困难, 有的学者认为经方药少力专, 应该参照较大剂量的换算方法, 才能发挥良好的治疗作用;而有的学者认为, 经方应取其精简之意, 遵循小剂量的换算方法。没有统一的换算标准就出现了一些小剂量治不好病、大剂量带来一定不良反应的现象。更有一些对经方运用不熟练的医者, 干脆把经方“自拟化”, 既不遵循原方中的特殊比例, 又在方中任意调配剂量的大小, 曲解原方的方义, 使经方的运用出现一团乱象。
除了换算标准的问题, 经方在临床中还存在一些更为复杂的计量问题。张仲景时代由于药材炮制工艺不发达, 用的许多毒性药物均为生药, 如, 生半夏、四逆汤中的生附子等, 但现代这些药物多为炮制品, 并且存在着一定的炮制过度或炮制工艺存在缺陷的问题[12,13,14], 使得药效与仲景时代的生药材差别很大, 按照原方剂量换算可能达不到临床疗效, 而使用过多又可能引起患者中毒, 面对这样的问题, 很多医生就干脆弃用了一些经方中颇有效果的有毒药物, 使得经方的疗效大打折扣。
1.2 经典方剂依赖性及其误用现象
经典方剂的广泛运用也带来了一定的依赖性, 部分医者太过于依赖《伤寒论》与《金匮要略》中的原文, 形成了“一文-一方-一病”的概念, 忽略了中医整体观念和辨证论治两大基本特点, 所以每当遇到与原文描述不太相符或者没有原文可套的症状, 便不知所措, 无从下手, 继而就出现了经典方剂的一些误用的现象。特别是在基层医院, 时常出现“一方-一病”的治疗模式, 而抛弃了辨证的重要性, 如, 子宫肌瘤就用桂枝茯苓丸, 感冒就使用小柴胡颗粒, 肝炎就用茵陈蒿汤, 咽炎就用半夏厚朴汤, 心脏疾患就用炙甘草汤等, 这样单纯的辨病治疗模式大大地降低了经方或经方所对应的中成药在临床中治疗的有效率, 既不利于患者恢复健康, 又容易使患者对中医失去信心, 一定程度上阻碍了中医药的发展。
2. 经典方剂中药物的局限性
东汉时期及之前的朝代, 战火纷飞, 交通不便, 药材主要靠民间自行采挖和极少量的生产, 所以供临床使用的药物较少, 故而在仲景方中所用的药物也基本为当时可以采到的药物, 后世虽然填补了一些这方面的空缺, 但是基本上还是沿用了张仲景当时所用的药物。所以在经方亦或是后世的时方中难以见到一些现已列入《中药学》教材中的药物, 如, 山慈菇、绞股蓝、刺五加、红景天、桑椹、石斛等, 也使一些有着良好功效的药物受到忽略, 如, 独脚金、五指毛桃、牛大力、素馨花、楮实子、牛至等, 药物种类的限制使得临床用药更为单一化, 很多特殊药材没有得到应有的重视与发展, 这也是经方的局限之一。
另外, 张仲景当时药物功效参照的文献主要为《神农本草经》, 《神农本草经》所载的药物功效为时人经验所得, 有些药物的功效尚不完整, 并且当时的炮制工艺并不发达, 药物炮制这一方面工艺欠缺, 使许多药物不能发挥其多重的功效, 如白术在仲景时期基本为生白术, 而现代临床中可供选择的白术有生白术、麸炒白术、土炒白术以及焦白术等, 在当今经方的使用中, 又该选用哪一种更为合适?而且当时也存在一些药物混用的现象, 如, 桂枝和肉桂、党参和人参、赤芍和白芍等, 以上原因都对经方的运用造成了一定的疑难与困惑。
3. 经典方剂与新病种
不可否认的是, 随着西医学的引入, 人们对疾病的认识越来越深入, 对药物的研究也越来越细化, 治疗方法也更为多样化, 这些都给中医辨证和辨病治疗带来了更多的发展途径。而在张仲景时期, 对疾病的认识尚存在一定的不足, 这就使得经方对于一些疾病的治疗存在一定的缺陷。最明显的例子莫过于恶性肿瘤, 仲景时代治疗肿瘤的方剂代表为桂枝茯苓丸, 其单独运用于现代恶性肿瘤的治疗中, 效果不甚理想。后世的时方, 如阳和汤等, 对肿瘤的治疗也有较大的局限性和单一性。除此之外, 随着疾病谱的日益扩大, 很多疾病如艾滋病、狂犬病、运动神经元病等, 单独使用经方辨证治疗是难以完全治愈和攻克的, 这就告诉我们在临床一些疾病的治疗中, 不能完全依赖经方的运用, 应该在经方或中医理论的基础上, 结合现代医学新的研究成果, 寻找更新的治疗手段来攻克这些疾病。
经典方剂发展思路与展望
经典方剂是中医学的一块瑰宝, 也是中医学普及和推广的一个良好媒介。如何更大程度发挥经方的价值, 一直是经方医学学者谈论的热点问题。笔者认为, 要使经方进一步发扬光大, 就需要深刻认识经方的优缺点所在, 优势进一步弘扬, 缺陷之处想办法弥补。对于经方优势的弘扬, 深入研究经方是必不可少的。在经方与EBM接轨方面, 经方研究最关键的一步是要做出高质量的RCT设计, 因为没有一个良好的RCT设计是无法做出高质量的Meta分析的, 偏倚度较大的Meta分析也不能够当做临床证据来使用。另外, 中医药讲究“理-法-方-药”一一对应, 在进行经方的科研时, 单独研究经方是有一定缺陷的, 进行“理-法-方-药”整体研究则更为妥当, 这样的科研成果既更有中医药的特色, 也更能提炼出更有说服力的证据。另外, 对于《伤寒论》和《金匮要略》中的原文研究也不能停滞, 其中许多潜藏的内涵还尚待挖掘, 每一次的发现都可能给当今临床带来诸多的参考价值, 对于中医学的发展具有很重要的意义。
从古至今, 随着人们生活环境的变化、社会节奏的加快、疾病谱的扩大, 经方在现代存在一些缺陷是不可避免的, 而解决办法则是要把古代的经方放在现代环境下进行考量。如, 经方剂量的换算问题, 不能单纯按照度量衡换算这么简单, 必须考虑现代患者的体质、耐药性以及药材的质量问题等, 将这些现代因素与古代进行对比, 再结合度量衡单位的换算, 以此计算出的经方现代运用剂量才是较为合理的。与此同时, 在临床用药方面, 我们不能局限于使用经方中的药物, 而要结合现代药理学研究, 大胆的对经方中没有的药物进行运用, 将中药学进一步发展和扩大, 以弥补经方用药较为单一的缺陷。而经方在一些病种中的运用, 要把握好运用方向, 发挥其最大作用。如, 经方虽然在恶性肿瘤的“消瘤”治疗中效果不明显, 但在缓解放化疗副作用方面却有着极大的优势和卓越的疗效, 所以在肿瘤的治疗中, 把握经方运用的方向和时间点, 有利于发挥经方更大的治疗作用。同时, 鉴于经方在临床中存在一定的误用现象, 我们要加大对中医临床医生和学生的教育力度, 特别是在基层医院, 更要注重“辨证论治”“合理选方”等中医思维和精髓的培养。另外, 我们也可以制定一些经方的使用标准给临床医生进行参照, 如, 黄煌教授所提出的“方人”“方证”“经方体质”等思想[[15]], 根据患者的症状选择相应的经方进行治疗, 这样就可以使经方的运用更为精确, 从而提高其临床疗效。
总的来说, 经方的利弊绝不止笔者上文描述的这几个方面, 我们不能因为经方有多年的历史而停止对其的探究, 也不能因为个人的观点对其随意进行褒贬。相反, 我们更应该站在客观的角度上对经方进行评价, 找出其更多的优缺点, 扬长避短, 进一步探索其潜力所在。不仅如此, 经方是中医药不可或缺的一部分, 经方的发展规律也对应着中医药的发展规律, 故而中医药也需时常审视自身的优势和不足, 并要在遵古而不泥古的基础上开拓创新, 这样方能使中医药发展经久不衰, 源远流长。
来源：中华中医药杂志 作者：韦细连
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