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刘英锋从六经辨治湿热杂病特色验案举证 刘英锋教授， 曾先后师承于江西中医泰斗姚荷 生先生、 经方大家陈瑞春， 秉承先师病因病所病机 三维一体之辨证思想， 不拘伤寒温病学说之争， 融六 经、 卫气营血、 三焦辨证之法于一炉， 以应治临床疑 难杂病， 极具特色。 其擅长以六经之法辨治湿热病 证， 疗效独到， 特此介绍。 理论基本观点 首先， 刘教授认同明代柯琴的著名论点： “仲景 之六经为百病立法， 不专为伤寒一科” 。 即六经为人 身本有， 外感之风寒热湿燥火， 甚至内伤之情志饮食 劳， 皆可犯其地域、 扰其机能而发为病证， 因此， 六经 辨证的大经大法可以通用于诸病的辨证论治之中。 第二， 刘教授认为湿热病证无论外感与内伤， 还是内外杂病， 辨证不仅有纵向三焦之分， 也有横向 六经之别， 若只知三焦而不知六经， 则定位不精， 诊 治不切。 如湿热上犯有肺经与心包之分， 湿热中阻有 阳明与太阴之别。 第三， 刘教授认为， 伤寒病犯六经， 与湿热病犯 六经， 既有循经化气之同， 又有纵横传变之异， 故六 经辨治湿热， 与六经辨治风寒， 规律同中有异。 如风 寒多始于太阳之外， 传变则越经分明， 而湿热多始于 阳明之上， 传变则临界蔓延； 治疗前者贵在先表后 里， 得汗而解， 后者则贵在宣湿透热， 汗彻乃愈。 最后， 以六经辨治湿热， 分证虽不离六经之主， 用方则要求后世之全， 故临证常需以六经八法之理， 指导温病方剂之用。 例如杏仁汤治属太阴手经湿 热致疟之证， 甘露消毒丹治属阳明足经湿热蕴毒之 证等 [1] 。 临证验案举例 为显示刘教授 “入伤寒之辨法， 出温病之治方” 的学术特点， 特列举几例以六经分类理念， 指导温病 方剂活用的验案。 1. 阳明经脉湿热之慢性鼻炎验案——甘露消毒 丹法 患者某， 女， 13岁， 2016年7月4日初诊。 主诉： 鼻炎1年余。 现病史： 1年前因感冒后， 引起间发鼻塞、 打喷嚏、 流黄脓涕， 略咽痛， 但无寒热， 不咽痒， 无 咳嗽， 1年来曾服各种感冒专药， 疗效不佳， 总觉咽 中痰多， 喜清嗓子； 素来食欲佳、 量多， 偏嗜辛辣、 肉食； 大便偏干， 1-2天一解， 无腹泻不适， 夜寐时鼻 鸣音重。 舌质淡红， 红点稍显， 苔白后部厚偏黄； 咽 壁略红肿， 脉中取略滑， 左寸微浮。本病为慢性鼻 炎， 辨证是湿热滞留阳明气分， 蕴积生痰， 每受风 邪引动而循经搏于头面苗窍。 治法必取芳香辛凉之品， 宣湿透热于 上为佳。 方选甘露消毒丹加减： 茵陈15g， 藿 香 （后下） 10g， 连翘10g， 枳壳10g， 陈皮10g， 桔梗10g， 葛 根12g， 防风10g。 14剂， 水煎， 日1剂， 分2次服。 2016年7月18日复诊： 服上剂后， 鼻塞减轻4成， 流 涕几乎尽除， 咽中痰量也减， 仍稍喜欢清嗓子； 舌质同 前， 脉转偏缓， 右寸微浮， 左寸偏弱。 守前方法， 去茵 陈加竹茹15g， 再进10剂， 另备作丸剂， 服2个月以巩固 疗效。 按： 毋庸置疑， 阳明主里， 但绝非无表， 其经脉 循行于头面、 鼻翼两侧、 牙周、 咽喉等处 （ 《灵枢 ·经 脉篇》 曰： “胃足阳明之脉。 起于鼻之交頞中， 旁纳太 阳之脉， 下循鼻外” ） ， 皆是其属表之地带。 同样， 阳 明之经虽主燥气， 但中见太阴湿气， 因此， 阳明为病， 除主气太过的燥热证外， 也有主气不及而从湿化， 较 易形成阳明湿热病证。 本例患者由于反复感冒治疗 不当， 引起阳明遗热渐合湿化， 导致湿热留恋于上， 再因上受风气引动， 并发于头面清窍， 故治疗必须因 势利导， 选甘露消毒丹法， 通过茵陈、 藿香、 连翘、 葛 根、 防风之流， 祛风通窍、 宣湿透热， 使病从阳明之 表解。 2. 少阳上焦湿热之慢性咽炎验案——银翘马勃 散合宣痹汤法 患儿某， 男， 9岁， 2016年5月16日初 诊。 主诉： 咽痒间发半年余。 现病史： 自半年前起， 渐 渐出现咽痒， 引发气呛样咳嗽， 晨起头昏， 进食后恶 心感明显； 平素食欲尚佳， 口味偏重， 大便平、 日一 解、 偶干结； 身上易发红疹。 舌质淡红， 尖红点显， 苔 淡黄； 脉稍易弦滑、 右寸略沉； 望咽壁略红、 有滤泡， 两扁桃腺肿。 余无其他不适。 本病为慢性咽炎， 辨证 属上焦湿热留恋， 复受风引而郁发于营分。 治法仍应 取辛凉芳香之品， 宣散疏透于外上。 方选： 上焦宣痹 汤合银翘马勃散加减： 金银花8g， 连翘8g， 马勃 （包煎） 4g， 牛蒡子4g， 射干5g， 郁金12g， 枇杷叶8g， 僵蚕6g， 蝉蜕6g， 浙贝母8g。 14剂， 水煎， 日1剂， 分2次服。 2016年6月13日复诊： 服药14剂， 咽痒、 咳嗽、 头 昏均除， 仍晨起稍有恶心感， 舌质淡红， 舌尖红点明 显， 苔淡黄稍紧； 脉两寸略浮滑； 扁桃腺略红肿。 是 病势显退而未尽， 需守前方再进14剂而尽除。 按： 上焦宣痹汤和银翘马勃散皆出自于《温病 条辨》 上焦病篇， 基于姚荷生少阳三焦实质理论（实 质乃是一焦膜腔腑， 其外连腠理， 内主膜原， 遍历胸 腹， 包裹脏腑， 络通心包； 其上焦部分贯胸膈止于咽 喉） [2] 认为： 上焦宣痹汤主治病证是上焦湿热生痰， 痹结于（胸膈咽喉）气分 [3] ， 银翘马勃散主治病证是 上焦湿热合风， 袭扰于（头面清窍）营分， 常可将两 方组合（简称银马宣痹汤） ， 治疗慢性鼻炎、 咽喉炎、 甲状腺炎、 心肌炎， 屡有奇效。本例患者以主诉咽 痒， 而咽壁红而滤泡多， 正是上焦湿热夹风为病， 即 上焦素有湿热潜伏， 上受风邪则引动湿热， 风邪亦 因湿性黏滞而留恋不去， 故治疗上单纯祛风效果不 佳， 只有宣透上焦湿热， 风邪无留恋之所， 咽痒乃能 根除。 3. 太阴肺脾湿热之低热疲劳案——三仁汤合杏 仁汤法 患者某， 男， 61岁， 2016年8月22日初诊。 主 诉： 反复低热5月余。 现病史： 今年3月底无明显诱因 出现午后16： 00时左右发低热， 体温37-38℃， 无明显 恶寒， 低热至夜间24： 00时后自行热退， 热退时伴有 上半身汗出， 近年来间断打针输液治疗， 低热未见明 显好转发， 时伴有乏力； 食欲尚佳， 量可， 二便平， 无 口干口苦； 素夜寐时稍有上半身汗出， 无他不适； 舌质 淡， 苔白较厚腻； 脉象右稍弦左细软， 边界模糊。 本病 为感冒后遗疲劳综合征， 辨证属太阴手足两经同病， 湿中郁热 （湿热俱轻） ； 处方选： 杏仁汤合三仁汤。 杏 仁10g， 桑叶10g， 连翘10g， 茯苓15g， 白豆蔻 （后下） 8g， 滑 石 （包煎） 15g， 薏苡仁20g， 白通草6g， 厚朴6g， 竹叶6g， 法半夏6g， 郁金15g。 10剂， 水煎， 日1剂， 分2次服。 电话回访： 服药10剂后， 午后低热转间断发作， 乏力感明显减轻， 精神状态好转显明， 后嘱咐续服用 7剂， 巩固疗效而已。 按： 太阴之经， 脾为湿土， 肺为水之上源， 且足经司令， 手经从之， 因而 “太阴之上， 湿气主之” ， 故 邪气干扰其经， 受其主气影响而易从湿化， 湿化太过 则脾气肺气宣发不利， 易形成水湿困阻之局， 因此 对其湿热病证， 健运脾气， 宣畅肺气是其治疗大法。 本案患者起病隐匿、 病程缠绵， 结合其低热、 乏力、 汗出不彻， 苔白较厚腻， 脉象模糊， 可推测为湿邪郁 遏， 导致阳气宣发受阻， 阳气郁积而发低热， 故有待 太阴经旺时（亥至丑上， 即21： 00-凌晨1： 00）清气 抬头， 而能湿开汗出、 郁热暂退。 因此治疗上选用杏 仁汤合三仁汤化裁， 分别加强宣透太阴两经之湿， 则 其郁热外透而病解。 4. 湿热内陷少阴之胸痛心悸例——加减银翘散 法 患者某， 男， 19岁 ， 本校学生。 2014年12月25日初 诊。 主诉： 感冒后继发咽痛心悸1d。 现病史： 因于3d 前感冒鼻塞、 咳嗽， 未及时治疗并熬夜后， 昨晚开始 咽痛、 体温39℃ （腋下） ， 微渴， 虽发热但自不觉热， 也不恶寒， 触之无汗， 身热不扬。 今已自拟银翘散服 用， 尚未取效， 因又觉心悸、 胸前痛、 神疲、 纳减不欲 食， 顾虑病情有变， 故前来就诊咨询。 形体瘦长、 素 偏体弱， 舌边尖红， 苔薄黄满布； 两脉细而数虚不清 （测心率130次/min） 。 本病为上感后继发心律失常， 此病为湿热上受， 病由手太阴卫分内陷手少阴营分， 治宜透营转卫， 兼护阴液。 以 《温病条辨》的加减银 翘散合杏仁汤化裁： 银花15g， 连翘15g， 生地黄10g， 玄参10g， 赤芍15g， 杏仁15g， 桑叶15g， 白蔻仁 （后下） 10g， 茯苓15g， 黄芩10g， 大腹皮10g， 秦艽15g。 3剂， 水煎， 日1剂， 分2次分服。 服药效果： 患者当天服药1剂， 晚上即全身汗出， 热退为37.5℃， 心率减为95次/min。 次日下午热退为 36.5℃， 心率为90次/min。 第3日复诊时， 体温已恢复 正常， 心率85次/min（稍偏快） 。 舌边尖红退， 咳大 减， 咽红近消， 胸痛已除， 再嘱其复尽余剂， 并以饮 食调理， 后愈。 按： 此病例为发于冬季之冬温， 初起虽为 “温邪 上受， 首先犯肺” ， 在太阴手经卫分而见鼻塞、 咳嗽， 但起病即为风热挟湿， 复因熬夜伤阴， 湿热之邪乘 虚内陷少阴手经营分， 自与银翘散辛凉解表， 既不能 兼化其湿、 也失于顾护心营。 扣住其发热而渴、 既不 恶寒、 也热不自觉、 身无汗出， 与神疲、 心悸、 胸痛、 脉细数， 认定为太阴卫分湿热内陷少阴， 营阴受劫， 选用《温病条辨》杏仁汤和加减银翘散， 前方可化 解太阴肺经湿热， 后方可兼护少阴心经营阴， 共取 扶正透邪之效， 辨证用药不失为寒温学说融会贯通 之妙。 小结 通过上述4则验案， 可以使我们感受到， 在临床 上， 湿热伤人致病， 上下传变之中， 也有六经之分， 以三焦纵分上下、 以六经横分内外， 一横一纵交织一 体， 寒温之邪犯及人体皆可影响其所属地带而导致 相应病症， 因此六经辨证方法， 并非只是伤寒的 “专 利” ， 温病、 甚至杂病亦乎可用。 刘教授言： “大家通 常所熟悉的六经辨伤寒、 三焦辨温病之说， 只是出于 习惯与便利的结果， 实际上彼此有深层次的内在联 通， 无论何邪干扰机体， 若横看就不离六经， 竖看则 可分三焦， 切勿拘泥于 ‘六经本为伤寒而设， 温病才 有三焦’ 之说。 例如白虎汤证、 承气汤证， 横看属阳 明、 竖看属中焦， 从辨证纲领的统一性来看， 以六经 为纲结合卫气营血、 三焦， 横竖交叉， 是可以达到寒 温学说相互沟通、 相互补充的较高境界” 。 来源：中华中医药杂志 作者：李富贵 刘英锋 |
