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许润三，男，1926年生，主任医师，硕士生导师。首都国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。对中医内科、妇科病有丰富经验，尤其对妇科疾病，如输卵管阻塞、子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫肌瘤、功能性子宫出血、闭经、更年期综合征等疾病的治疗颇有专长。 中日友好医院教授许润三从医60余年，医术精湛，精于脉理，详于辨证，尤擅经方，其学术思想一直影响着后学。他经过长期的临床实践和科研攻关，对输卵管阻塞性不孕这一疑难病证形成了自己独特的诊治规范。 输卵管阻塞是导致不孕症的主要原因之一，目前国内外尚无理想治疗办法。许润三以中医传统辨证和输卵管局部辨病相结合的治疗思路，采用中药理气活血，化瘀通络治疗输卵管阻塞，获得了很好的临床疗效。笔者现简要介绍其理论如下。 中医有“胞脉”说 对于胞脉的认识，许润三认同现代医家蔡小荪的观点：胞脉有广义和狭义之分，广义指分布于胞宫上的脉络，主要指冲任二脉，相当于西医学子宫上分布的动静脉。如《内经》曰：“胞络上系于心。” 而狭义胞脉则相当于西医的输卵管。正如朱丹溪所云：“子宫上有两歧，一达于左，一达于右”，此两歧即指输卵管。因此，输卵管的概念及功能应包括在中医狭义的胞脉之中，输卵管的病变亦与中医胞脉的异常改变相对应。 胞脉闭阻而发病 据临床观察，导致瘀血停滞于胞脉的因素大致可归纳为：情志所伤、盆腔炎史、结核病史、手术损伤、经期感受寒邪。以上无论何种原因，一旦影响了胞脉的气血运行，造成瘀血内阻，胞脉闭塞不通，导致两精难于相博，则可导致不孕症。 历代中医文献中没有与输卵管阻塞相关的病名，根据西医学对其病理表现及临床体征的诊断，许润三认为它与中医的“瘀血病证”极为相似。 瘀血形成后，可阻碍正常气血的新生与运行，使局部出现炎症、粘连，组织增生和包块等病理改变，若瘀血阻滞于胞脉，使胞脉出现炎症、粘连而闭阻，两精难于相搏则不孕。因此，输卵管阻塞的中医诊断是胞脉闭阻。 辨病与辨证结合 输卵管阻塞性不孕症，西医学主要采用腹腔镜手术助孕及体外授精与胚胎移植技术，其治疗过程繁琐，运用受到一定的限制。而中医药效佳药廉，服用简便，深受希望自然受孕患者的欢迎。 但由于输卵管阻塞患者多无明显的特异性症状，常是多年不孕，经西医检查而被发现，这给临床上准确辨证和有针对性用药造成一定困难。因此，建立辨证与辨病(指西医的病)相结合的辨证论治新体系，是中医学术界努力的方向之一。故而，许润三采用中医传统辨证与输卵管局部辨病相结合的双重诊断方法治疗本病。 局部辨病：由于引起输卵管阻塞的原因不同（炎症或结核），其局部的病理表现也不尽相同。一般来讲，输卵管炎性阻塞主要是瘀血阻滞于胞脉；而结核性阻塞，由于局部有钙化灶及瘢痕形成，则表现为瘀血阻于胞脉的重证；输卵管积水的形成，多是由于瘀血内阻，影响胞脉的气机疏通，津液的布散，积为水湿，导致痰湿互结于胞脉的病理变化。局部辨病就是辨清输卵管是炎性粘连、是瘢痕钙化、还是输卵管积水，可有针对性地遣方用药。 全身辨证：在局部辨病基础上，再结合患者的发病诱因、证候以及舌脉进行辨证分型。一般临床常见有三型：肝郁型、血瘀型、瘀湿互结型。 肝郁型：多为婚久不孕，精神抑郁，喜叹息，经前小腹及乳房胀痛，心烦易怒，月经量少，色黯，经行不畅。舌质正常或略黯，脉细弦。妇科检查：盆腔多为正常或附件增厚，压痛不明显。 瘀血型：多为原发不孕，或有结核病史。平时小腹疼痛，经期加重，月经量或多或少，色黯，有血块，甚或闭经。舌质黯，有瘀斑，脉沉弦。妇科检查：附件增厚或可扪及炎性包块。 瘀湿互结型：多表现为小腹及腰骶坠痛，劳累、性交后加重，白带量多，质稀或稠，有味，大便溏薄，舌胖，质淡黯，脉弦滑。妇科检查：附件区可扪及囊性肿物，或子宫输卵管碘油造影示输卵管积水。 总之，将局部辨病与全身辨证相结合的双重诊断方法引入输卵管阻塞的治疗中，对增强中医遣方用药的针对性，提高中药疗效，具有切实的临床意义。 理气活血、化瘀通络 由于输卵管阻塞的主要病机是瘀血阻于胞脉。因此，治疗大法拟理气活血，化瘀通络。以“四逆散加味方”作为主方，同时结合子宫输卵管碘油造影所示局部病变情况，或辅以活血利水，或辅以软坚散结，全身调理和消除局部病变相结合，共达理气活血通络之功。 典型医案 吴某，女，已婚，31岁，2005年8月20日初诊。 主诉：未孕1年。患者婚后曾人流1次，药流1次。近1年未再孕就诊。配偶查精正常。患者月经规律，曾行子宫输卵管碘油造影检查示：双侧输卵管不通。患者无不适主诉，食纳二便正常。舌质黯，苔薄白，脉沉细。 中医诊断：断绪（继发不孕——双侧输卵管不通）证属气滞血瘀。 治法：理气活血，祛瘀通络。 处方：柴胡10克，枳实15克，赤芍15克，甘草10克，路路通10克，穿山甲10克，丹参30克，水蛭10克，三七粉3克（分冲），生黄芪30克，蜈蚣5条。 水煎服，每日1剂。同时辅以中药灌肠、热敷、丹参静点综合治疗。 服上方后，患者无不适，效不更方，继续以上方案治疗3个月经周期，2005年12月诊断为宫内妊娠，胎儿发育正常。 按：该患者为输卵管阻塞性不孕，辨证属于瘀血内停，胞脉闭阻，以理气活血，祛瘀通络为治疗大法。以四逆散加味方为主方，方中用柴胡、枳实、赤芍理气活血，同时加用活血祛瘀通络之品，如蜈蚣、莪术、丹参、山甲珠等。经活血通络治疗后，患者瘀去络通，冲任调达，则两精相合，终获胎孕。(中日友好医院中医妇科) |
