张仲景组方用药非常精当,在《伤寒论》中,有一些药物通过配伍既可走表散邪,又可入里温阳或清内热,这些药可看作是“可表可里药”,笔者现举三药详述之。
附子
太阳病为在表的阳证,只单纯发汗祛邪即可,而少阴病因正气不足表现为在表的虚寒证,所以在解表发汗的同时还要照顾到其正(阳)气不足,即常说的温阳解表。选择与解表药配伍的温阳药物时,张仲景多用附子,如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤等。这也正是源自于附子的特点。《本草纲目》记载:“附子,其性走而不守,非若干姜止而不行。”从《伤寒论》中附子的应用可见,因附子辛温,能通达上下,可升可降,可表可里。故附子既可以配伍里药温壮里阳,亦可配伍表药以温助表阳。
石膏
薛生白在《湿热病篇》中有“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”之论。笔者认为,其阐释了外感病的内伤基础。阳明内热之体外感,更容易表现为表里合病,俗称“寒包火”,临床中此类表里合病的确比单纯的一经病常见。张仲景在选择与解表药配伍的清热药时,通常只选生石膏,如大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤等。这也是因为石膏的药性特点:《神农本草经》称石膏味辛微寒,辛有透散的作用,解里热的同时又可透邪外达,一定程度上利于解表透达气机。正如《订正仲景全书伤寒论注》记载:“发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其味薄,薄能走表;非苦芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。”因此,生石膏不仅可以单纯用于阳明里热证,伍解表药亦可清热助表达邪。
术
人体津液代谢敷布失常停聚,产生痰饮水湿,易郁阻气机。因此痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关,可表现于多部位的气机失调。痰饮水湿随气可上可下,可表可里,故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛、身困、酸乏、四肢水肿等。水湿在表自当从表论治,代表方如麻黄加术汤等。然张仲景时期术尚不分白术、苍术,《神农本草经》曰“(术)味苦,温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸”,至《证类本草》始有苍术之名。苍术味辛苦温,偏于燥湿祛风湿;白术味苦甘温,偏于补气健脾,燥湿利水。故而后世对于湿邪偏重,多用苍术。以苍术祛湿邪在表的有麻黄加术汤、越婢加术汤及后世的九味羌活汤等;祛湿邪在里的有五苓散、真武汤、茯苓饮,后世又有去中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙散等;若痰湿已蕴热,或湿热证,亦可配伍选用,如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。可见术(苍术)亦是张仲景常用的可表可里的药物之一。
附子、石膏、苍术虽为“可表可里药”,但仍遵循其用药指征。《伤寒论》317条方后注:“病皆与方相应者,乃服之。”经方大家胡希恕先生曾明确指出:“中医治病,之所以辨证而不辨病,是与它的发展历史分不开的,因为中医发展远在数千年前的古代,当时既没有进步的科学,又没有精良的器械,故不可能有如近代西医能找到病变的实质和致病的因素,以求疾病的诊断和治疗,而只有凭借人们自然官能与患病人体的症状反应,探索治病的方法经验。”即经方用药是根据症状反应,有是证用是方,有是证用是药。(王海龙 河北省易县中医医院)
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