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小儿生长迟缓一般归属于中医“五迟”“五软”范畴，主要责之于脾肾不足，常以健脾补肾为主要治法。本案立足“经典经方”特别视角，呈现特点突出、疗效显著的临证验案，以拓展读者中医临床思维。
柯某某，男，10岁，2022年2月21日初诊。主诉：身高未增长1年余。其母诉患儿自2021年始至今身高一直未见增长，否认接触含铅汞玩具或食物，否认经历精神应激创伤，家庭关系正常，一直坚持跳绳、打篮球等运动锻炼，饮食与既往无异。刻诊：对答自如，智力发育正常，情绪表达正常，郁郁不乐，面黄体瘦。怕热，出汗多，活动后加重，后背为主，汗出不能受风，受风易打喷嚏。易口干，无口苦，欲饮冷饮，纳可，嗜好辛辣可口，进食易腹胀。入睡可，偶磨牙，早醒（约清晨5点左右），醒后不再入睡。小便正常，大便2~3日1次，成形，臭秽。舌紫红嫩、苔根部黄，脉细软滑，关脉重按无力。下睑鲜红，腹部按软，下肢甲错。当日身高132cm，体重25kg。有头孢类药物过敏史。
中医诊断：虚劳（太阴兼阳明证）。
西医诊断：生长迟缓。
病机分析：中医治疗小儿生长发育迟缓多从健脾补肾思路入手，该患儿望诊初印象面黄体瘦，汗出恶风等症也易使医者单纯从小建中汤方向考虑，但细察四诊则不尽然。虽然存在上述表虚、太阴里虚的问题，但同时表现有阳明里热（口干喜冷饮、热迫津液外泄、怕热）、阳明里结（便秘臭秽），以及因里热耗伤津液不能濡养肤表而下肢皮肤甲错等，外加郁而不乐、舌红苔黄等少阳郁热表现。脉象主虚主宿食。即患者处于以太阴里虚为基础的阳明热、结、轻燥，少阳郁热的表里合病状态，故而不可单纯补益脾胃或清泻阳明。第一步选以肘后枳术建中汤除结建中、柴胡桂枝汤和调少阳太阴。
治法：补虚除结，疏利三焦，调和表里。
处方用药：①生枳壳15g，白术9g，桂枝6g，生姜6g，麦芽糖60g。7剂，先煮枳、术、桂、姜，去滓纳麦芽糖，内服，1日2次。②柴胡9g，桂枝9g，赤芍9g，黄芩9g，人参9g，炙甘草6g，法半夏9g，生姜9g，黑枣9g。7剂，水煎内服，1日2次。
3月7日二诊：怕热减，进食已不易腹胀，睡眠、磨牙改善，出汗多，活动后加重，后背为主，汗出不能受风。此时太阴里虚、少阳郁热病机有所和解，继续原方案，为下一步处理阳明热结奠定基础。于方②柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎各9g，继服各7剂。
3月21日三诊：下肢轻度甲错，怕热已不明显，无恶风。方药中的，上两方继服各7剂。
4月4日四诊：下肢无明显甲错，受风无喷嚏，怕热不明显，活动后汗出，易口干，无口苦，口中发甜，大便1~2日1次。当日身高135cm。经前三诊，太阴表虚、里虚，阳明里热皆有化解，仍有阳明里结存在，思《诸病源候论》所论三焦痞格则肠胃不能宣行。患儿能食、多食，若五脏调和则虽多饮食，不能为病，若肠胃不能宣行，则饮食停滞不能行，故取《近效极要方》枳实鳖甲煎除积消食、圣济柴胡加防风白术汤和少阳。处方：①桔梗9g，醋鳖甲9g，生枳壳9g，白术9g。7剂，水煎内服。②防风9g，白术9g，黑枣12g，生姜9g，柴胡12g，人参6g，法半夏9g，黄芩3g，炙甘草6g。7剂，水煎内服。
5月9日五诊：活动后汗出，可受风，口干无口苦，欲饮凉或常温，量可，纳可，口水甜味已无，喜辛香食物，小便正常，大便1~2日1次，成形，臭秽，舌紫嫩、苔薄白，脉细软滑，关脉重按无力，下睑红，腹部按软。当日身高136cm，体重近29kg。此时诸症已减，身高体重得以增长，取千金小鳖甲丸改汤，此方原治小儿胎中宿热，乳汁不养儿而致小儿萎黄瘦瘠，四肢痿躄缭戾。方中兼有四逆散加理中法、承气法，相当于从整体的太阴、阳明、少阳层面再处理一次病机。处方：赤芍12g，柴胡12g，生枳壳6g，甘草6g，干姜3g，人参6g，大黄6g，茯苓9g，醋鳖甲9g。14剂，水煎内服。
按辨别疾病证候的阴阳表里，选择合适的治法和方药是临床获得疗效的核心，也是中医临床思维培养的重要目的。虽然一般将“生长迟缓”归属于中医“五迟”“五软”，辨证多从脾肾不足、先后天虚损出发，多予补脾益肾之方以治，但对于初临实践的临床者而言，容易形成惯性思维，套用既往经验，不加详审证候而处方。
初诊患者存表里虚实夹错，太阴少阳阳明合病的情况，根据病机主次，分步骤以理太阴、调少阳。至五诊时，诸病机皆有和解，患儿身高体重亦有明显增长，再予千金小鳖甲汤调少阳，理太阴，清阳明热结以全解病机。
此虽为一特案，但也提示我们在临证中要坚持中医审证辨方用药的思路，区分表里虚实的不同，在治疗过程中做到依病机守方与方随证转相互结合的中医临证思维。（高燕翔 广东省中医院）
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