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●护理专科化渐成全球临床护理发展策略和方向，中医护理专科化在理论和实践方面也有所推进。当前，囿于中医护理概念的模糊、教育培训的不足、业务规范的欠缺，中医专科护士的身影尚是远景。 ●中医护理专科化有待于厘清专科定位和职能界定，针对专科关注和社会需求，开展中医护理新理论和新技术终身教育，特别是通过专业组织进行规划、指导、实施和评估，为中医护理专科化发展奠定基础。 随着医学分科的细化和现代护理模式的转变，护理专科化已成为全球临床护理发展的策略和方向。20世纪初，美国专科护理以“Specialties in Nursing”一文最先进入公众视野，其后的专科护理发展如雨后春笋，其护理专科设立、授权许可、专科认证、专科注册以及教育机制都得到了不断的发展和完善。我国于2001年在中山大学开办内地第一所造口治疗师学校；其后北京市率先开展“ICU专科护理培训”。2005年，卫生部《中国护理事业发展规划纲要（2005～2010年》提出，“有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护理”。2007年卫生部办公厅印发《专科护理领域护士培训大纲》，在全国开展急诊急救、糖尿病、ICU等众多专科护理培训。与此同时，中医领域有学者提出“中医护理专科化”、“中医专科护士”等。本文并参照美国《专科护理设立认证标准》（以下简称《标准》），对比当前中医护理专科发展条件，剖析中医专科化、中医专科护士提法的准确性，旨在为其今后发展提供借鉴和参考依据。 我国专科护理发展现状 专科护理发展不足 我国的正规护理教育起步较晚，专业学科地位、社会地位有待提高。我国的专科护理在学员选拔、师资配置、课程设置、教材选择、培训基地、资格认证、注册标准、专科护士岗位设置和职责、专科护士核心能力评价等方面均无统一标准，影响了我国专科护理质量及其专科发展。 专科发展突出问题解析 专科护理冠名和概念上界定不清，尤其是初级专科护士（Specialty Nurse，SN）与高级实践注册护士（Advanced Practice Registered Nurse, APRN）的区别尚不明确。前者指具备某一专科护理领域的实践经验，并接受一定时间的专科继续教育培训，通过资格认定的注册护士；后者包括高级麻醉护士、高级助产护士、临床护理专家、开业护士，根据美国国家护理委员会对APRN的内涵界定：获得APRN某一专科领域的硕士及以上学历的注册护士，通过国家APRN注册考试并持有相应证书，拥有丰富的临床经验、广博精湛的临床专科护理知识和技能，能进行深层次全面数据整合并直接、独立进行健康促进、健康维护、健康教育，护理评估与诊断、药物及非药物治疗等高级临床实践。目前我国专科护士培养基本都以继续教育的形式，强调某一专科领域的工作经验，对学历无特殊要求，由定义可见，基本属于初级专科护士，却以“专科护士”命名，缺乏严格区分和概念界定，对我国专科护士的定位、培养和发展产生不良影响。 中医专科护理的尝试 中医专科护理实践现状 目前开展的所谓中医专科护理，基本为某一中医专科科室或门诊的中医护理，服务内容大致是在西医专科护理的基础上加入中医护理理念和操作。 中医护理教育现状 中医护理专科教育分为学历教育与非学历教育，前者包括本科及硕士中医护理方向培养，但“中医通科护士”与“中医专科护士”没有明确定义，将所有中医理论和技能进行教授难免冠以“通科”之名；非学历教育基本为继续教育，培训内容实际上为通科培训，且完全由医院组织，缺乏系统的教育机制，规范性和权威性不足，中医护理专科护士质量难以保证。 开展中医专科护理和培养中医专科护士应作为中医护理发展的目标 尽管目前的中医专科护理实践处于低层次零星探索阶段，专科内涵界定尚无统一权威的标准、没有统一规范的专科护理教育培训标准、没有配套的专科护士设岗规范、缺乏专科继续教育机制、没有考核评价措施，更谈不上权威的专业认证机构和注册机制。但是，自始以来中医学与中医护理学分工不清、理论同源、操作重合，以及护士操作胜任力及医嘱限制，中医护理实践步履维艰，而专科护士则应拥有在健康评估、健康检查、治疗、急慢性病管理、药物处方等方面的初步诊疗的独立决策权，目前进行中医专科护士的培养并不现实，但应中医护理的发展方向。所以，发展专科的总体理念是正确的，但是需要谨慎权衡和严格实施。 中医护理专科化现存问题及对策 笔者认为，促进中医护理专科化，只有全面掌握中医护理发展的现状和动向，了解中医护理学科建设内涵，熟悉专科设置认证标准，明确中医护理发展强势和不足，才能推动中医护理的良性发展。在美国专科设立认证中，美国护理学会（ANA）通过其广泛的社会职能，在专科设立认证中提供协助指导、审核审批等重要工作。根据ANA出台的《标准》，专科的建立，应由专科护理机构向ANA提交专科设立认证申请，并提供相应的专科护理实践申明和实践标准，该“申明和标准”必须清晰阐明且完全满足14项专科设立认证条款。 然而，由于国内专科护理发展的不足，尚未出台符合国情的专科护理设置认证标准和认证程序，也无权威机构负责认证工作，故新的专科的提出，普遍暴露出认识不全面，准备不齐全，行事过于仓促的现象。 以下，本文将结合ANA的《标准》，分析中医护理专科发展的差距或存在的问题。 专科范畴和职能界定宽泛 《标准》提出，申请建立的专科必须属于“护理专业范畴”，“体现护理专业的所有目的和职能”。中医护理是按照现代护理模式，从中医学中分离而来的。其职业范畴仍不明确，在临床与中医医疗的职业边界不清。按照美国高级实践注册护士共识，其专科领域按人群划分，如家庭，老年人，新生儿、儿科、两性、精神心理科等，并可在上述人群中再进行亚专科分类。对比目前中医护理的目的和职能，及其临床实践领域拓展现状，显然其面向的是整个人群的所有病种，以这种层面看，属于全科护理，若要中医护理专科化，需要在中医特色病种上再行划分，在特色病种的专业化如何体现还有待慎重考虑。 独立理论和理论创新欠缺 《标准》提出，申请建立的专科必须“被明确定义”，“有针对该专科领域的护理实践的理论基础”。然而，中医护理与中医学有着共同的发展、理论和学术根源。中医护理临床实践受医护不分的中医医疗模式影响，其既属于护理学范畴，又基于中医学的理论，学科定位不清是目前存在最根本的问题。 专科关注和社会需求不足 《标准》提出所申请设立的专科需“在护理学科领域受到关注”，并“对于该专科有可鉴定的需求量”。自《中国护理事业发展规划纲要（2005～2010年）》的出台，国家明确提出大力发展中医护理，各级中医药管理部门、各地中医医院响应号召，规范《中医医院中医护理工作指南》和《中医护理常规、技术操作规程》，积极开展辨证施护和中医特色专科护理。目前，中医护理的临床实践领域基本分布于中医优势病种，由于治未病和养生康复理念，近年来在社区的运用也发展起来。然而目前居民对中医护理的认知度偏低，需求片面。在中医护理操作方面，由于医院风险意识的增强，护理人员进行中医护理操作必须在有医嘱情况下进行，导致多数中医操作由医生执行，护理人员操作自主性低，即使在社会需求扩大的背景下，中医护理在临床的开展困难重重。而中医护理人员学历与能力限制已造成医院及群众的信任度差，没有充足的社会认同和市场刺激，将对其发展产生不良影响。 人才培养质量保证体系欠缺 《标准》要求设立的专科应“坚持贯彻所有专业证书授予和教育要求”，“已有专科培养和学位授予的教育准则”，“有该专科领域的继续教育体制”，并且对“该专科实践有明确的胜任力鉴定”。目前中医护理的学历教育主要为本科及硕士中西医结合教育，但前者缺乏针对性强的专业认证标准和规范；后者课程以方法学为主，缺乏中医护理特色，教育认证体系也尚未出台。而相应的学位授予纷杂，缺乏规范的授予机制。在目前的专业教育现状下，虽然有学者提出“中医专科护理”，并进行培养方案研制，考虑到教育标准和规范尚属缺失，要满足专科设立中证书授予、认证、注册及教育要求，存在一定的困难。 开展中医护理领域新理论、新技术的终身教育是专科发展的前提之一。目前，由于中医护理人员业务素质、学识水平和学历层次相对较低，中医护理领域的继续教育基本为中医护理知识和技能的培训，因其理论和技术创新的局限，继续教育内容较难体现专科化特点。 知识传播和临床实践局限 《标准》要求设立的专科，“已有针对该专科科研成果的支持、审查以及传播机制以巩固理论基础及促进循证实践”，并且“于国内或国际上实践”。近10年来，中医护理论文数不断增长，但科研论文所占比例小，多数为经验总结或传统综述，反映了中医护理创新能力和科研水平不足；在现今循证医学成为临床实践准则的形势下，中医方法学严谨性低，严重削弱了研究结果的可信度。在专科发展承托上，亟需专业组织进行规划、指导、实施和评估；中医护理学发展至今，一直未创立专业学术期刊，成果转化为临床实践的比例更小。 申请机构和技术支持缺乏 《标准》要求所设立专科的“认证申请需由国家或国际专业机构或子机构组织并提交”。目前，中医护理由国家中医药管理局及中华护理学会分别进行管理和指导，而提出中医护理专科化理念的仅为个人或个人所在中医药院校，相比由权威机构执行专科认证的筹备工作，客观性、严谨性、全面性难以保证；尚且没有专业权力机构执行专科认证审批程序，缺乏权威机构的规范、指导、评估、实施和评价是导致目前中医护理专科化内涵不清，实施零散、操作不规范的原因之一。 由此可见，目前中医护理的发展尚处于初级阶段，理论基础亟待完善和创新，应明确界定专业定义和专业范畴，建立专业实践立法机制，保证专业实践的合法性；在探索教育标准和规范的基础上，应修改和完善相应的学位授予和人才培养计划，使得人才培养目标明确、有的放矢。“中医护理专科化”、“中医专科护士”的提出，需在掌握发展全局的基础上，同时建立“专科护理核心能力要求”、“专科护理教育及管理授权机构”、“专科护理继续教育体系”、“专科护理学术阵地”等一系列配套体系，应严谨开展，切不可迫切行事导致日后的专科工作捉襟见肘。 |
