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近期，笔者参加某中医院临床科室主任查房和疑难病例讨论，发现不少主管医师汇报病历不全面，或疏漏中医四诊，或不知道如何汇报病历，感到很纳闷，了解得知原来科室在这方面要求并不严格，主任查房只问病人，少问医生。 从存在的问题看，的确还是基本功的问题。比如要求主管医师汇报病历时，有的医生只汇报主诉、病史、专科情况、目前治疗方法，遗漏患者基本信息、一般情况、辅助检查、初步诊断；还有的医生边看病历边汇报，也只简单汇报病史、检验结果、初步诊断、目前病情，遗漏了患者基本信息、主诉、一般情况、专科情况、诊疗计划；还有些医生西医内容背得较完整，但中医四诊、辨病辨证遗漏等等，这些现象反映了一些医生忽视汇报病历这一重要临床环节，也透视出基本功不扎实。当然，也反映出一些科主任查房走马观花，对年轻医师成长要求不够严格。 询问病史、体格检查是中医“三基”内容之一，也是书写中西医病历的基本素材。目前，各中医院按照病历书写基本规范要求书写的是中西医病历，必须有中医诊断和西医诊断，医师只有仔细询问病史，认真查体，结合辅助检查，才能得出初步诊断。如果汇报病历没有条理、缺乏归纳，说明医生没有详细询问病史，体格检查也是马马虎虎，对病人病情掌握也不够充分。当然，也有的医师不善于归纳总结，表达能力不足。 主任查房是三级医师查房之一，更是落实医疗核心制度的要求。主管医师汇报病历是最基本要求，其病史要归纳出特点，思路清晰，让人听得明白，不可照本宣科，更不可寥寥数语应付过去。笔者认为，主任查房要查病人更要检验医生认真完整汇报病历摘要的能力。 首先，主任要善于引导，严格要求，严谨规范，通过查房指导诊断治疗，引导年轻医师看书、查资料，考问理论功底，锻炼基本功。 其次，检查病历书写质量，看病历书写是否及时、真实、准确、全面，中医诊断及鉴别诊断是否确切，病程记录是否存在复制粘贴等；再次，要给年轻医师锻炼机会，让他们多汇报病历、病情，切忌搞个人一言堂，只显示出一个人水平。 再次，积跬步至千里。年轻医生也要重视病史采集、书写和汇报，虚心向上级医师学习请教，主动加强这方面基本功训练，从细节入手，不断学习总结，提升心理素质，提高辨证施治能力，才能早日成才。 |
